王建伯，何中舟，吳東軍，車翔宇，宋希雙

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116011)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病。大多數(shù)結(jié)石可通過(guò)體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石(URL)或經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)得到有效治療。但對(duì)于采用ESWL、URL或PCNL效果不佳的病例，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石可為其提供一種有效的微創(chuàng)治療方法。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2004年4月～2010年4月，完成后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石成功治療輸尿管上段結(jié)石14例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例14例，男9例，女5例；年齡24～57歲，平均36歲；左側(cè)8例，右側(cè)6例；結(jié)石0.9～1.7 cm，平均1.3 cm；術(shù)前經(jīng)B超、IVU、KUB、CT等檢查證實(shí)，均為輸尿管上段結(jié)石，上尿路均有不同程度的積水；其中7例是經(jīng)ESWL治療未成功者。

1.2 手術(shù)方法

全麻，健側(cè)臥位，患側(cè)腋后線肋緣下切口(A)，切開(kāi)皮膚與皮下，鈍性分開(kāi)肌層進(jìn)入腹膜后間隙，氣囊擴(kuò)張形成腹膜后腔后，腋前線肋緣下置入5 mm Trocar(B)，腋中線髂嵴上方置入11 mm Trocar(C)后，A點(diǎn)置入11 mm Trocar。C Trocar置入腹腔鏡，接氣腹，注入CO2，維持氣腹壓力14 mmHg。通過(guò)B、C Trocar置入操作器械，識(shí)別腰大肌，切開(kāi)腎周筋膜，找到腎下極及輸尿管，沿輸尿管向下分離至結(jié)石部，切開(kāi)取石后，置D-J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管。

2 結(jié) 果

該組病例均順利取出結(jié)石，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～105 min，平均55 min；術(shù)中出血20～90 mL，平均35 mL；術(shù)后2～3 d拔除腹膜后引流管，4～5 d拔除留置導(dǎo)尿(其中1例因漏尿9 d拔除引流，14 d停留置導(dǎo)尿)；術(shù)后2～3個(gè)月膀胱鏡下拔除D-J管。術(shù)后隨訪2～10個(gè)月，經(jīng)B超、IVU、KUB檢查證實(shí)均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄發(fā)生，腎功能有所改善。

3 討 論

隨著ESWL、URL和PCNL技術(shù)的普及與發(fā)展，大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可得到有效治療，但對(duì)于上述方法療效不佳的結(jié)石，仍需通過(guò)輸尿管切開(kāi)取石達(dá)到治療目的。與開(kāi)放手術(shù)取石比較，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后痛苦輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石與ESWL、URL相比，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對(duì)較多，不可能作為輸尿管結(jié)石的首選方法，只能作為ESWL、URL的補(bǔ)充治療方法。只有在采用ESWL、URL或PCNL方法不能達(dá)到有效治療時(shí)，才選擇后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石的適應(yīng)證如下：①對(duì)于ESWL、URL取石失敗者；②不適合ESWL、URL取石者，如結(jié)石較大，質(zhì)硬；③輸尿管結(jié)石伴有輸尿管病變須同時(shí)手術(shù)者，如結(jié)石下端輸尿管狹窄等；④結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，有炎性息肉包裹者[2，3]。本組病例中7例是經(jīng)ESWL治療未成功者，4例術(shù)前診斷結(jié)石周圍炎性息肉包裹，所有病例均一次取凈結(jié)石，與ESWL、URL或PCNL相比，無(wú)需重復(fù)或多次治療。

3.2 術(shù)中結(jié)石定位

后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中快速、準(zhǔn)確找到結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者的體會(huì)是首先常規(guī)術(shù)前KUB檢查，確定結(jié)石位置；其次，要熟練掌握解剖標(biāo)志，以腰大肌為標(biāo)志，腎下極和后腹膜交界線處，在結(jié)石上方找到輸尿管，自上而下向結(jié)石方向游離輸尿管，這樣有利于防止結(jié)石推入腎盂。有學(xué)者采用術(shù)前留置D-J管的方法來(lái)辨認(rèn)輸尿管，但有將結(jié)石推入腎盂的可能，故插管時(shí)應(yīng)注意不應(yīng)用力過(guò)大[3]。

3.3 D-J管留置與輸尿管切口縫合

輸尿管切開(kāi)處應(yīng)靠結(jié)石上方輸尿管積水?dāng)U張?zhí)?，既方便取出結(jié)石，又避免出現(xiàn)術(shù)后輸尿管狹窄。關(guān)于D-J留置，大多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)基本一致，術(shù)中放置D-J可減少漏尿的發(fā)生，對(duì)術(shù)后輸尿管狹窄亦有一定的預(yù)防作用。但也有報(bào)道，取石后不放支架管亦可取得較好療效[4]。本組病例中早期1例術(shù)中未置入D-J管后發(fā)生漏尿，其余病例均置入D-J管，并取得良好療效。但對(duì)于術(shù)中插入D-J往往較費(fèi)時(shí)，對(duì)于留置D-J管的方法，多數(shù)采用導(dǎo)絲或輸尿管支架管引導(dǎo)置入，這對(duì)于初學(xué)者略顯困難，但隨著病例數(shù)增加，熟練掌握后大都可以比較順利的置入。另有學(xué)者采用術(shù)前將D-J管插到結(jié)石下端，術(shù)中結(jié)石取出后，直視下將D-J管拖入腎盂[5]，也取得良好效果。關(guān)于D-J管置入后，輸尿管切口是否縫合，目前有兩種不同意見(jiàn)：一種認(rèn)為輸尿管不縫合，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)沒(méi)有影響[5]；另外一種認(rèn)為縫合輸尿管可減少漏尿發(fā)生，可縮短住院日，術(shù)后恢復(fù)快[2，3]。本組病例中除1例未置D-J管者發(fā)生漏尿外，其余病例均置D-J管后，4-0可吸收線縫合輸尿管切口2～3針，術(shù)后均無(wú)漏尿發(fā)生，恢復(fù)良好，故作者認(rèn)為，留置D-J管并縫合輸尿管切口可減少漏尿的發(fā)生，有利于患者恢復(fù)。

微創(chuàng)治療已成為泌尿外科發(fā)展的主流方向之一，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，以及腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)作為ESWL、URL的補(bǔ)充治療方法，必將得到廣泛應(yīng)用。而隨著機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展，使腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單化，易于被術(shù)者掌握。同時(shí)，手術(shù)帶來(lái)的損傷越來(lái)越小，對(duì)于較大的輸尿管結(jié)石，亦可作為首選的治療方法。

[1] 馬子芳，李立才，汪軍元，等.輸尿管上段結(jié)石3種微創(chuàng)術(shù)式的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15：958-959.

[2] 祖雄兵，張曉波，齊琳，等.后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志，2005，26：104-106.

[3] 梁培育，歐善際，許海波，等.后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附31例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，4：212-214.

[4] 馬潞林，黃毅，肖春雷，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3：325-326.

[5] 楊志堅(jiān)，程德志，劉肇華，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)12例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11：382-383.