鄭淑君，賈喜花，王文勇

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.保定市第一中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科; 3.承德醫(yī)學(xué)院生化教研室）

中醫(yī)藥治療放射性肺損傷急性期的研究進(jìn)展

鄭淑君1，賈喜花2，王文勇3

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.保定市第一中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科; 3.承德醫(yī)學(xué)院生化教研室）

放射性肺炎;急性期;中藥治療

放射治療腫瘤協(xié)作組將放射性肺損傷分為放射性肺炎和放射性肺纖維化，放射性肺炎屬急性期，經(jīng)系統(tǒng)治療可以逆轉(zhuǎn)，而放射性肺纖維化，對患者的生活、治療及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至危及生命，國內(nèi)外尚無有效治療方法。所以，對于放射性肺損傷急性期的治療顯得尤為重要。放射性肺損傷急性期又稱放射性肺炎(Radiation Induced Pneumonitis，RIP)，是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其它惡性腫瘤等患者接受放射治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥，是放射野內(nèi)的正常肺組織受到放射性損傷而導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。目前，西醫(yī)多采用大劑量激素加抗生素治療放射性肺損傷急性期，取得了一定的效果，但是副反應(yīng)較大;中醫(yī)藥治療則表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)研究認(rèn)為，放射性肺炎屬于祖國醫(yī)學(xué)中“咳嗽”、“喘癥”、“肺痿”等范疇，其病理基礎(chǔ)是氣陰兩傷，熱毒熾盛，致病的關(guān)鍵熱毒之邪，病理特點是本虛標(biāo)實，以肺氣陰兩虛為本，兼有痰、熱、瘀為標(biāo)[1]。從中醫(yī)觀點看，射線為熱毒之邪，最易耗傷人體正氣和陰血。正虛則邪盛，陰虧則脈絡(luò)失濡，而致肺熱葉焦，失于清肅，氣逆于上。熱毒壅滯則氣血不暢，熱毒傷陰則津虧血滯，氣虛則血行不暢，可致血瘀。從機(jī)體受邪先后來看，肺先受邪，肺失宣降，氣機(jī)不暢，首見喘咳，正虛邪易入侵，繼而染毒而出現(xiàn)毒熱熾盛的表現(xiàn)，此時以邪實為主;若肺雖受損而邪不即發(fā)，日久化熱，灼傷肺津，則傷陰耗液，則見干咳少痰等陰虛燥咳之象;如病情遷延不愈，更加耗傷肺氣，氣虛無力推動血行，復(fù)加久病入絡(luò)，則可呈現(xiàn)氣虛血瘀之候[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制曾提出“靶細(xì)胞學(xué)說”及“細(xì)胞因子學(xué)說”，很少將放射性肺損傷與機(jī)體的免疫機(jī)制相聯(lián)系起來研究，但隨著對放射性肺損傷機(jī)制認(rèn)識的逐步加深，人們漸漸發(fā)現(xiàn)免疫機(jī)制也是其發(fā)生和發(fā)展的一個重要因素，通過單克隆抗體MRl干擾CIMO-CIMO配體的交聯(lián)，發(fā)現(xiàn)放射性肺炎和纖維化發(fā)生的概率大大下降[3]。Molteni等經(jīng)試驗說明，血管緊張素受體及轉(zhuǎn)化酶也與放射性肺損傷的形成有關(guān)[4]。另外，現(xiàn)在普遍認(rèn)為，放射性肺損傷過程是一個網(wǎng)狀交織的過程，整個過程十分復(fù)雜，肺纖維化過程是和炎性過程同時進(jìn)行的，而并不是傳統(tǒng)觀點認(rèn)為的在放射性肺炎之后放射性肺纖維化才開始發(fā)生。放射性肺炎和放射性肺纖維化這兩者之間既不是兩個完全獨立的病理改變，也不是一個簡單的線性前后關(guān)系，而是在各種靶細(xì)胞和細(xì)胞因子的共同作用下相互影響、相互調(diào)節(jié)的[5]。

放射性肺炎的發(fā)生與性別、腫瘤位置、手術(shù)、肺部疾病、放射治療劑量及放射治療機(jī)類型等密切相關(guān)[6]。Cox多因素回歸分析的結(jié)果顯示，照射面(體)積與劑量是產(chǎn)生放射性肺損傷最主要因素，認(rèn)為照射野面(體)積越大，放射性肺炎的發(fā)生率就越高[7];此外，還與感冒、化療、慢性肺部疾病及年齡等有關(guān)[8]。

2 分期與分級

典型放射性肺炎的發(fā)展可分為4期:①早期:0.5-1個月，以滲出為主;②中期:2-3個月，以肉芽生長為主;③后期:3-6個月，以纖維增生為主;④晚期:6個月以后，以纖維化病變?yōu)橹鳌9]

1995年，美國癌癥研究協(xié)作組(RTOG)制定急性放射性肺炎分級標(biāo)準(zhǔn)[10]:①0級:無變化;②1級:輕微干咳或用力時呼吸困難;③2級:持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時呼吸困難，X線無變化或有輕微棉絮狀、片狀影;④3級:嚴(yán)重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時呼吸困難，X線呈致密影，需間斷性吸氧或激素治療;⑤4級:呼吸功能不全，需持續(xù)性吸氧或輔助機(jī)械通氣;⑥5級:致命性呼吸困難。

3 治療

3.1 分期辨治 張霆[11]觀察到放射性肺炎病程中病人的證候存在傳變轉(zhuǎn)化的規(guī)律，提出依據(jù)放射性肺炎病程予以分期辨治，早期應(yīng)當(dāng)肅肺祛邪并重，中期以益氣生津為主，后期則解毒排毒兼用，認(rèn)為放射性肺炎分期辨治符合中醫(yī)辨證施治原則，并且在臨床上能夠獲得更佳療效。舒瑾[12]根據(jù)患者咳喘輕重、涎沫稀稠以及胸片變化，將放射性肺炎分為急性期和后期，再根據(jù)辨證有無潮熱、盜汗、痞結(jié)等進(jìn)行治療，以麥門冬湯為基本方進(jìn)行加減。潮熱者加銀柴胡、地骨皮;音啞、咽喉不利者加紫菀、天冬;痞結(jié)者去生地黃、麥冬，加橘絡(luò)、瓜蔞;泄瀉者加山藥、茯苓;盜汗者加白術(shù)、白芍、五味子;有瘀血表現(xiàn)者加丹參、赤芍。

3.2 分型辨治 辨證論治是中醫(yī)的特點，目前多將放射性肺炎分為五型，即肺燥陰虧、痰熱壅肺、痰濕阻肺、脾肺氣虛、肝水犯肺，急性期以痰熱壅肺證多。分別采用沙參麥冬湯加減，清氣化痰湯加減，苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減，加味人參黃芪湯，加減瀉白散合黛蛤散治療[13]。廖震等[14]將放射性肺炎分為痰濕蘊(yùn)肺型、痰熱郁肺型、肝火犯肺型、肺陰虧耗型。采用自擬潤肺清熱方為基礎(chǔ)，痰濕蘊(yùn)肺型加陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸;痰熱郁肺型加桑白皮、梔子、黃芩、知母;肝火犯肺型加丹皮、青黛、蛤蚧殼;肺陰虧耗型加沙參、麥冬、百合、西洋參。胡志敏等[15]按照患者有無進(jìn)行手術(shù)、有無合并感染等將放射性肺炎分為三型:(1)術(shù)后防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移而接受放療者，以肺脾氣虛兼陰虛為主，為虛證，治療給予益氣養(yǎng)陰、潤肺健脾，方選麥門冬湯合百合知母湯加減;(2)放射治療后合并肺內(nèi)感染者，以痰熱郁肺為主，屬實證，治以清熱解毒、化痰止咳，方選桔梗湯合千金葦莖湯加減;(3)未行手術(shù)治療單純放療者，以瘀毒內(nèi)蘊(yùn)兼陰虛火旺為主，屬虛實夾雜，治以活血化瘀、解毒散結(jié)，方選鱉甲煎丸合麥門冬湯加減。

3.3 其它 蔡小平[16]從瘀毒論治，以清解瘀毒、養(yǎng)陰潤肺為法。方中以貓爪草、半邊蓮、蛤蜊粉、魚腥草、夏枯草、黃芩清熱解毒、化痰散結(jié)為主，以西洋參、玄參、麥冬、仙鶴草益氣養(yǎng)陰、涼血解毒為輔，以炙百部、紫菀、款冬花、川貝母潤肺化痰、宣肺止咳為佐使，諸藥合用，共奏清解瘀毒、養(yǎng)陰潤肺之效。王建彬等[17]將活血化瘀藥在放射性肺炎的防治中分為單味中藥和中藥復(fù)方，單味中藥包括丹參、當(dāng)歸、川芎，中藥復(fù)方有活血化瘀方、涼血活血方、益氣活血方、益氣養(yǎng)陰活血方、養(yǎng)陰解毒活血方、解毒活血方?；钛鏊幃?dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參、川芎等不但對放射性肺炎有防治作用，對放射性肺纖維化也有防治作用。王建中等[18]在臨床上采用溫病學(xué)治療溫?zé)岫拘暗姆椒?，分別采用在衛(wèi)分、氣分、營分、血分的4個經(jīng)典方加減合方，依氣為血帥、氣行則血行之說，又基于放射性肺炎的病因病機(jī)。周平安教授[19]創(chuàng)立益氣活血、養(yǎng)陰解毒為其基本治則，以生黃芪、金銀花、當(dāng)歸、生甘草為主藥，加用沙參、麥冬、生地、赤芍等藥益陰生津;百部、紫菀、冬花、桔梗等藥止咳化痰。中醫(yī)藥治療急性放射性肺炎多采用清熱解毒、養(yǎng)陰潤燥、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、衛(wèi)氣營血并治等方法，能有效改善癥狀[20]。4 結(jié)論

放射性肺損傷急性期癥狀輕微，但嚴(yán)重時可迅速發(fā)展危及患者生命，中藥治療雖已經(jīng)取得了一定成效，但如何有效的降低急性放射性肺炎的病發(fā)率及更好的防治急性放射性肺炎還有待于進(jìn)一步臨床考證。同時，葉本模等認(rèn)為應(yīng)將預(yù)防放在首位，提高認(rèn)識，早期診斷，及時、合理、有效治療放射性肺炎是臨床上不可忽視的問題[21]。所以，中醫(yī)“治未病”的原則在放射性肺損傷急性期的預(yù)防方面也應(yīng)進(jìn)一步引起重視。

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