陸明清，朱君瑤，朱曉蕓

(解放軍113醫(yī)院檢驗科，浙江 寧波 315040)

燒傷病人由于燒傷部位失去皮膚的保護(hù)，為微生物侵入機(jī)體提供了條件，很容易造成創(chuàng)面的感染，嚴(yán)重時可危及患者的生命；同時燒傷患者因體位關(guān)系使部分創(chuàng)面長時間受壓，局部組織循環(huán)不良，缺氧、潮濕、積液、積膿導(dǎo)致創(chuàng)面加深、細(xì)菌繁殖、加重感染。醫(yī)院燒傷科是醫(yī)院感染的高危病區(qū)，有很多特殊的危險因素，感染率高，情況復(fù)雜，深人研究其危險因素，采取相應(yīng)措施，對預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生具有重要的意義。而準(zhǔn)確地檢測、分離和鑒定其引起感染的病原菌并進(jìn)行抗生素敏感試驗，既是臨床微生物學(xué)研究的重要課題，也是進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，指導(dǎo)正確合理使用抗生素，防止細(xì)菌耐藥性的重要手段。為了解我院傷口感染菌的分布趨勢及其耐藥情況，為臨床提供抗菌藥物應(yīng)用策略，指導(dǎo)臨床抗感染的經(jīng)驗治療，本組對近2年來自我院燒傷患者創(chuàng)面分泌物感染病原菌的分布情況及主要病原菌對常用抗生素的耐藥情況進(jìn)行分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2008年7月～2010年6月來自我院燒傷科住院患者送檢的創(chuàng)面分泌物共659份。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗 創(chuàng)面分泌物用無菌棉拭子涂抹傷創(chuàng)面基底層送檢，標(biāo)本的接種和病原菌分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，菌株鑒定應(yīng)用法國生物梅里埃公司的Vitek32鑒定系統(tǒng)，選擇不同鑒定卡鑒定至種；用K-B瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行體外藥敏試驗。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自浙江省臨檢中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，藥敏試驗中介者歸入耐藥。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者創(chuàng)面感染菌的分布情況 兩年來從659份燒傷患者的創(chuàng)面分泌物分離出578株細(xì)菌，共涉及37種病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，共314株占54.33%，其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌為主；陽性菌247株占42.73%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其它凝固酶陰性葡萄球菌為主，同時真菌也占有一定比例(見表1)。

2.2 燒傷患者創(chuàng)面感染菌的耐藥情況 (1)燒傷患者傷口感染的革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥性分析(見表2)，以萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最好。(2)燒傷患者創(chuàng)面感染的革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥性分析(見表3)，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率相對較低。

表1 燒傷患者創(chuàng)面分泌物病原菌種類分布

3 討論

本組調(diào)查結(jié)果顯示細(xì)菌分布前5位的依次為：肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌，此結(jié)果與國內(nèi)一些文獻(xiàn)報道有所不同[1-3]，說明燒傷病房細(xì)菌譜有著一定的遷移或差異，有不同的地域性及各單位燒傷創(chuàng)面處理方法而存在一定的差異。本院腸桿菌科的細(xì)菌感染占48.10%，特別肺炎克雷伯菌占總病原菌的39.8%，取代了銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌而居首位，應(yīng)引起燒傷科醫(yī)生的高度關(guān)注，加強(qiáng)創(chuàng)面的處理及合理用藥，注重?zé)齻苾?nèi)環(huán)境達(dá)標(biāo)，做好消毒隔離工作，積極預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

在耐藥性方面，我院分離的葡萄球菌對青霉素的耐藥性為100.0% ，對紅霉素、頭胞唑啉、慶大霉素、氯潔霉素、苯唑西林、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星均有較強(qiáng)的耐藥性，萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最好，萬古霉素仍然是治療葡萄球菌感染的理想藥物，尚未分離到萬古霉素耐藥菌株。本組結(jié)果表明，肺炎克雷伯氏菌在我院燒傷病區(qū)耐藥菌已有流行趨勢，對頭孢菌素的耐藥性較為嚴(yán)重，頭孢菌素已不適于該菌的治療與預(yù)防用藥，這主要與其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)[4]。有報道稱，革蘭陰性桿菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)和Bushl組β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致其對第三代頭孢菌素及氨曲南產(chǎn)生耐藥并波及第四代頭孢菌素。銅綠假單胞菌對第1、2代頭孢菌素、復(fù)方新諾明的耐藥率為100.0%，對頭胞吡肟、頭胞他啶 、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南等耐藥性較強(qiáng)，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低，對亞胺培南的耐藥率也高達(dá)74.1%，高于胡錫浩等報道的35%[5]。由于銅綠假單胞菌的多重耐藥性，使臨床對新的廣譜抗生素過分依賴使用，導(dǎo)致其在短時間內(nèi)對亞胺培南的耐藥率迅速上升[6]，應(yīng)當(dāng)引起我院燒傷病房的高度重視，已不適于經(jīng)驗治療。有研究顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥的主要機(jī)制是其外膜特異性通道OprD2和OprE缺失造成外膜通透性下降，以及產(chǎn)生能水解碳青霉烯類抗生素的金屬酶[7]。另有研究報道，β-內(nèi)酰胺類藥物與氟喹諾酮類聯(lián)可用治療銅綠假單胞菌是切實可行的，這種聯(lián)用方式不僅可阻止耐藥性的產(chǎn)生，還可能表現(xiàn)出抗銅綠假單胞菌的協(xié)同或相加作用。因此，選擇β-內(nèi)酰胺類與喹諾酮類藥物聯(lián)合使用，阻止銅綠假單胞菌耐藥性產(chǎn)生，減少碳青霉烯類藥物選擇性壓力，臨床可推薦使用。

表2 燒傷患者創(chuàng)面感染主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率

表3 燒傷患者創(chuàng)面感染主要革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥率

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