胡雪飛 ，廖晚珍 ，孫愛娣 ，彭衛(wèi)華 ，余 陽 ，陳開森

(1、武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2008級在職研究生，湖北 武漢 430072；2、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006)

細(xì)菌耐藥性是當(dāng)前感染領(lǐng)域中的重大課題和難點。耐藥細(xì)菌所致感染已成為全球關(guān)注的問題。合理使用抗生素，延緩耐藥性發(fā)生，開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作是世界衛(wèi)生組織 (WHO)“控制細(xì)菌耐藥性的全球策略”。由于細(xì)菌的耐藥機(jī)制和耐藥程度可能存在地域差別，因此，在地區(qū)性或各大醫(yī)院開展耐藥監(jiān)測是非常必要的。 現(xiàn)將南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年臨床分離主要細(xì)菌的耐藥監(jiān)測結(jié)果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年分離的所有細(xì)菌,重復(fù)分離的菌株只取第1株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2 儀器與試劑 細(xì)菌鑒定采用法國biomerieux公司的 VITEk 2-COMPACT儀及相關(guān)鑒定卡和藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。耐藥性判定標(biāo)準(zhǔn)遵循CLSI 2008年頒布的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)與耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)的檢測用法國biomerieux公司的VITEK 2-COMPACT儀配套的AST-P535卡檢測。

1.4 產(chǎn)ESBLs菌株檢測 用法國biomerieux公司的VITEK 2-COMPACT儀配套的AST-GN13卡，根據(jù)2008年CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs為陽性)。

1.5 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種構(gòu)成及標(biāo)本來源2009年共檢出病原菌4531株(真菌除外)，重復(fù)株只算一株，2009年全部細(xì)菌構(gòu)成比，見表1。

細(xì)菌標(biāo)本來源中最多見為痰標(biāo)本，占45.07%，其次是尿標(biāo)本占27.19%，血培養(yǎng)標(biāo)本占6.43%，陰道分泌物占5.22%，傷口分泌物占3.86%，胸腹水1.63%，糞便1.61%，膿液1.12%，其它標(biāo)本占7.87%。臨床分離細(xì)菌的科室分布門診總共753株，占16.62%；住院部總共3778株，占83.38%。住院部以呼吸科最多，占10.68%，其次是ICU8.32%、泌外科8.1%、腦外科7.55%、干部病房6.67%、腫瘤科3.95%、腎內(nèi)科3.71%、消化科3.51%、兒科3.51%、燒傷科3.11%、新生兒科2.98%、傳染科2.87%、血液科2.60%、矯外科2.30%等。

2.2 2009年共檢出革蘭陰性桿菌3162株，其中排在前6位的分別是大腸埃希菌20.39%、鮑曼不動桿菌12.58%、肺炎克雷伯菌11.98%、銅綠假單胞菌8.14%、陰溝腸桿菌3.64%、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2.01%。2009年主要革蘭陰性桿菌藥敏情況見表2。

表1 2009年臨床分離細(xì)菌構(gòu)成比

2.3 2009年共檢出革蘭陽性球菌1369株，其中排在前6位的分別是溶血葡萄球菌5.76%、金黃色葡萄球菌5.74%、表皮葡萄球菌5.12%、屎腸球菌4.77%、糞腸球菌3.86% 和無乳鏈球菌1.43% 。2009年主要革蘭陽性球菌藥敏情況見表3。

3 討論

本院2009全年共分離細(xì)菌4531株。革蘭陰性桿菌檢出數(shù)高于革蘭陽性球菌，比例約為2.31:1(3162:1369)，證明醫(yī)院內(nèi)病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主。標(biāo)本來源以呼吸科最多，其次是ICU。送檢的標(biāo)本以痰標(biāo)本最多，占所有標(biāo)本的45.07%，其次是尿標(biāo)本，占27.19%。

革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌占第一位，其次是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對亞胺培南和美洛培南敏感率均＞90%。但本資料顯示在腸桿菌科細(xì)菌中檢出了對這兩種藥物耐藥的菌株，應(yīng)引起關(guān)注。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，如金屬酶和KPC酶，尤其是后者雖然2001年在美國首次被發(fā)現(xiàn)，但近年已在全世界許多國家被報導(dǎo)[1]，在我國華東地區(qū)同樣也有多家醫(yī)院的腸桿科細(xì)菌中檢出了KPC-2型碳青霉烯酶[2-4]。需要注意的是部分產(chǎn)KPC酶的細(xì)菌其對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥表型仍處于敏感范圍之內(nèi)，而臨床常規(guī)藥敏試驗無法將其檢測出，從而使臨床抗感染的治療面臨失敗的風(fēng)險。腸桿菌科細(xì)菌中對第三代頭孢菌素的耐藥性主要由ESBLs所介導(dǎo)，本資料ESBLs在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的檢出率分別為72.3%和49.3%，同2008年本院的耐藥監(jiān)測結(jié)果 (分別為67.9%和46.8%)[5]相比有所上升，根據(jù)本文表2藥敏結(jié)果建議臨床使用碳青霉烯類、頭霉素類如頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星治療產(chǎn)ESBLs菌株。

表2 2009年主要革蘭陰性桿菌藥敏試驗結(jié)果(%)

表3 2009年主要革蘭陽性球菌藥敏試驗結(jié)果(%)

非發(fā)酵菌，如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，是醫(yī)院感染常見的病原菌，該類菌天然對多種抗菌藥物不敏感，給臨床治療造成了很大的困難，本監(jiān)測顯示鮑曼不動桿菌對阿米卡星敏感率大于90%；銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星敏感率均大于80%；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對左旋氧氟沙星敏感率大于80%，臨床可根據(jù)以上藥敏結(jié)果選用抗菌藥物進(jìn)行治療。

在葡萄球菌中，最主要的耐藥問題是M RSA和MRSCN，尤其是前者，由于其耐藥性高，致病力強(qiáng)，已成為一種世界性難題。本資料金黃色葡萄球菌MRSA檢出率為53.8%，低于Mohnarin2008年度報告MRSA檢出率67.6%[6]，低于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院MRSA檢出率67.9%[7]，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌耐苯唑西林的檢出率為83.5%和90%，高于Mohnarin2008年度報告MRCNS檢出率79.9%[6]，很可能與我院院感科對各科實行了MRSA的床旁隔離有關(guān)。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達(dá)福普汀和利奈唑胺敏感率均大于90%.在腸球菌中，除四環(huán)素和奎奴普丁/達(dá)福普汀外，屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌，糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感率均大于90%；本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)了耐萬古霉素的腸球菌菌株(VRE)，其中屎腸球菌 0.9%(2/216)，糞腸球菌 0.6%(1/175)，有研究者認(rèn)為MRSA分布較多的區(qū)域使用萬古霉素可能促使耐萬古霉素腸球菌的產(chǎn)生[6]。

細(xì)菌高耐藥性已是目前面臨的一個嚴(yán)重問題，應(yīng)在全國范圍，某地區(qū)乃至到具體醫(yī)院進(jìn)行耐藥監(jiān)測，為臨床合理使用抗生素、防止耐藥細(xì)菌播散提供科學(xué)依據(jù)。

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