胡萍

(溫州市第二人民醫(yī)院、溫州醫(yī)學院附屬定理臨床學院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000)

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過程中的異常，腦卒中是最常見的原因。據(jù)報道，腦卒中患者急性期意識清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時有效的早期康復(fù)訓練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、脫水等，嚴重影響患者愈后，延長了住院時間，增加了卒中的病死率、致殘率。對吞咽困難患者進行早期正確的臨床評估，實施多學科協(xié)作，個體化診治與護理，能更好地促進卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標準：①首次發(fā)病，發(fā)病時間＜24h；②符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議的診斷標準[2]；③經(jīng)過頭顱CT或MRI確診；④無口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓練者。排除標準：①意識障礙或嚴重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級，吞咽困難診斷標準：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級；5～10s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級；5～10s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級（輕度吞咽困難）；5～10s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10s全量咽下困難為V級（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理 通常于入院后24h內(nèi)完成： 首先是對患者進行進食狀態(tài)的評價，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運動的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開合，口唇閉鎖，舌部運動情況，有無流涎及下咽動作后口內(nèi)遺留情況。進食的觀察，包括食物的類型，進食時有無唾液分泌增加，下咽動作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗測試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓練與護理

2.1 心理護理 腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語不清、肢體活動功能受限，溝通困難等等，同時伴有吞咽困難，造成對進食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進食，拒絕配合康復(fù)訓練。此時，護理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹立治療信心。在進行康復(fù)訓練時，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護和協(xié)助，護理人員加強巡視，注意護患溝通，通過細致地觀察與判斷，在進食過程中巧妙地運用語言指導，取得患者的信任與配合，使患者積極主動參與到康復(fù)訓練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓練

2.2.1 發(fā)音訓練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進行訓練，通過張閉口動作，使聲門開閉，促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2h進行，教會家屬共同配合，通過訓練，逐漸恢復(fù)患者語言肌群力量與運動協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運動訓練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動作，然后張口，做舌的伸縮運動，將舌盡力外伸，并開始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動，每日3次以上，于餐前30min進行，每次5～10min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運動，護士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進行口外被動活動。有活動義齒患者，餐后及時取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動作訓練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5s，刺激患者作空吞咽動作，通過寒冷刺激能有效強化吞咽反射，反復(fù)訓練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20min，可在餐前30min或餐后2h進行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡易康復(fù)操：采用美國威斯康星醫(yī)學院吞咽困難研究所所長Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓練方法。具體步驟為指導患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個人情況掌握運動速度，堅持1min，放松1min，重復(fù)30次，經(jīng)過堅持訓練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓練

2.3.1 判斷患者意識狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓練。首先是體位的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進行選擇。選擇食物由黏性的半流開始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進，根據(jù)患者進食能力改善進行指導。掌握一口量喂食，從2～5 mL開始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進食速度，一般每餐進食控制在40min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓練后30 min內(nèi)進行拍背排痰，避免訓練時誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓練過程中注意觀察患者攝食情況、進食是否嗆咳、進食時所需時間、進食量等。教會患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘渣；點頭樣吞咽法等等。經(jīng)過訓練，患者均能掌握要領(lǐng)。

2.4 評價 本組患者經(jīng)常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療并實施早期康復(fù)訓練后，進行療效評價[4]。5例留置鼻胃管患者，分別于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本組患者選用吞咽標準評價對吞咽功能進行評估，評價標準參照洼田吞咽能力評定法，共分6級，其中吞咽能力提高達IV級7例，V級32例，VI級9例?；颊呓?jīng)對癥治療與康復(fù)訓練及精心護理后，均取得滿意療效，平均住院日22d，出院前健康教育評價結(jié)果優(yōu)良40例，中等8例。出院后繼續(xù)進行吞咽功能訓練。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)，正確評估，有針對性地進行吞咽功能訓練，通過早期康復(fù)訓練，可最大限度地促進功能恢復(fù)，最大程度地提高吞咽能力，對減輕殘疾和恢復(fù)病情有著重要的作用。對腦卒中后吞咽困難患者，制定合理的訓練計劃，盡早進行康復(fù)訓練，至關(guān)重要。首先重視基礎(chǔ)練習，由于基礎(chǔ)練習不使用食物，誤咽、窒息等危險比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。經(jīng)評估，在入院后48h后即進行康復(fù)訓練，早期利用發(fā)音訓練與舌肌等面頰肌運動訓練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，促進口部肌肉協(xié)調(diào)性，使患者逐步建立與恢復(fù)吞咽意識?；颊咭庾R清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出，才可采取直接攝食訓練。護士在訓練患者吞咽及喂食過程中應(yīng)注意，患者是否能保持正常頭位，并對家屬與陪護進行正確的指導，采取對應(yīng)的保護性措施，避免外傷與嗆咳發(fā)生。對于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清潔排痰工作，包括拍背、鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸痰，以免進食過程中發(fā)生誤吸。攝食后，不宜立即進行拍背和刺激咽部的動作，如口腔護理、口腔檢查等，以免引起惡心而誤吸。不能由口進食給予鼻飼進食同時，應(yīng)重視并及時進行吞咽功能訓練，促使患者吞咽功能的康復(fù)。留置鼻胃管期間，注重口腔護理，保證牙菌斑及時去除，避免病原菌在口腔內(nèi)繁殖，降低誤吸性肺炎發(fā)生。本組5例鼻飼患者無一例發(fā)生誤吸等并發(fā)癥?？傊?，吞咽困難的康復(fù)訓練，應(yīng)建立在患者意識清醒，具有一定理解能力的基礎(chǔ)上，在神經(jīng)病學家、耳鼻喉科醫(yī)生、胃腸科醫(yī)生、語言治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等共同配合下[5]，制定一套切實可行的個性化的康復(fù)護理計劃，持之以恒，才會取得滿意的效果。

[1] 張婧.卒中后吞咽困難的識別和管理指南[J].中國卒中雜志,2007,2(3):242.

[2] 全國第四屆腦血管病學學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,39(6):379.

[3] 高振麗,張珂,孫菲.咽部冷刺激治療腦卒中吞咽困難的臨床觀察[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(1):40-41.

[4] 馮濤,戴艷萍,遇亞南,等.急性腦血管病患者吞咽困難的評價與康復(fù)治療[J].黑龍江醫(yī)學,2008,32(1):23-27.

[5] 蔣國敏.急性腦卒中患者吞咽困難的綜合康復(fù)護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(6):146.