李本美 李發(fā)洲 許 偉 劉亞萍 王廣平 劉愛民

荊州市傳染?。ㄐ乜疲┽t(yī)院放射科， 湖北 荊州 434000

肺部曲菌球病屬于少見病，但近來隨著肺結(jié)核病人的增多，肺結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球形成的病例在臨床上也經(jīng)常遇到，在臨床上也是一種比較容易誤診誤治的疾病。肺結(jié)核空洞伴曲菌球形成的臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)具有一定的特征性，早期及正確診斷對(duì)外科手術(shù)治療有很大的幫助。本文收集41例這樣的病例，就其臨床表現(xiàn)及影像特征進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該疾病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 41例肺結(jié)核空洞伴曲菌球形成的病例均為我院住院病人, 其中男32例, 女9例, 年齡19-64歲, 既往均有肺結(jié)核病史，病史最長(zhǎng)10年，最短1年，既往曾反復(fù)使用過異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等多種抗結(jié)核藥物治療，此次來院治療均有咯血表現(xiàn)。

1.2 檢查方法 19例行后前位胸片檢查， 41例均行CT檢查，26例使用日本東芝公司TCT－300CT機(jī)、15例使用GE Prospeed FⅡ螺旋CT機(jī)，層厚10mm,層距10mm，空洞層面使用2~3mm層厚及2~3mm層距掃描,部分病人改變體位（俯臥位）再行感興趣區(qū)薄層掃描。

1.3 確診方法 41例肺結(jié)核空洞伴曲菌球形成病例均經(jīng)外科手術(shù)切除后病理找到真菌孢子或菌絲而確診。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位 右肺上葉尖、后段22例，前段1例，右肺中葉1例，右肺下葉背段5例。左肺上葉尖后段8例，左肺上葉舌段1例，左肺下葉背段2例、基底段1例。其中37例曲菌球發(fā)生于肺結(jié)核的好發(fā)部位。

2.2 臨床癥狀 41例病例均表現(xiàn)為反復(fù)咯血或血痰，其中大量咯血19例，中量咯血14例，病史最長(zhǎng)者2年，最短者1月，小量咯血8例，病史最長(zhǎng)者5年，最短者3月。另外還有咳嗽29例，咳痰16例，發(fā)熱，胸痛，胸悶及乏力等。

圖1 平片示右肺上葉肺結(jié)核并空洞形成，空洞內(nèi)見一結(jié)節(jié)狀高密度影，其內(nèi)下緣見新月形透亮影 圖 2a 2b 右肺上葉干酪性肺炎，片狀影內(nèi)見多發(fā)大小不等的透光區(qū) 圖2c 與圖2a 2b為同一患者，經(jīng)抗結(jié)核治療后兩年后，右肺上葉病灶大部吸收，出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)曲菌球形成 圖3a 3b 左肺上葉空洞內(nèi)曲菌球，由仰臥位改為俯臥位掃描時(shí)，曲菌球移動(dòng) 圖4a 4b 俯臥位掃描，輕拍背部，空洞內(nèi)曲菌球移動(dòng)至空洞內(nèi)較低部位，并可見空氣新月征圖5 空洞內(nèi)曲菌球發(fā)生鈣化 圖6 曲菌球周圍見片狀磨玻璃影 圖7a 7b 左上肺毀損，空洞內(nèi)見曲菌球，縱隔窗示曲菌球呈軟組織密度影

2.3 肺部影像學(xué)表現(xiàn) X線平片檢查30例，診斷符合率75%，加做CT后診斷符合率95%。常見的影像學(xué)表現(xiàn)如下： 肺結(jié)核伴空洞形成的表現(xiàn)，41例均有此表現(xiàn)。（圖1）； 變換體位（俯臥位）后掃描，空洞內(nèi)結(jié)節(jié)影移動(dòng)。（圖3、4）； 新月征或氣環(huán)征（圖4、7）。特殊的影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球發(fā)生鈣化。（圖5）；毀損肺葉空洞內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。（圖7）；干酪性肺炎吸收過程中空洞內(nèi)形成結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。（圖2）

3 討 論

隨著糖尿病以及艾滋病病人的增加, 廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的濫用，導(dǎo)致肺結(jié)核感染病例的反彈和增加。糖尿病以及艾滋病合并結(jié)核感染病例，機(jī)體本身免疫功能低下，廣譜抗生素的濫用可導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，激素以及免疫抑制劑的濫用，機(jī)體免疫功能受到抑制，肺結(jié)核病人自身長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)消耗，這些原因都可導(dǎo)致病人易受到真菌感染。肺結(jié)核病例治療過程中，由于抗結(jié)核藥物的濫用以及不規(guī)范抗結(jié)核治療病例的不斷出現(xiàn)，在較長(zhǎng)的反復(fù)治療過程中, 容易形成空洞。機(jī)體本身免疫功能低下或者受到抑制，再加上結(jié)核病人長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)消耗，肺部空洞形成及空洞引流不暢、通氣較差等原因，致使肺結(jié)核空洞內(nèi)曲菌球形成可能性增大。肺曲菌球?qū)儆诜吻∫活愔械母蚚1]，曲菌通過呼吸道進(jìn)入肺結(jié)核空洞，繼而形成肺曲菌球。肺曲菌球多繼發(fā)于肺結(jié)核空洞、肺囊腫、支氣管擴(kuò)張等, 以結(jié)核[2-3]性空洞最多見?？┭沁@類病人非常常見的主訴，本文獻(xiàn)中的所有病例都有咯血的表現(xiàn)，其中大量咯血19例，占全部病例的46%，有文獻(xiàn)報(bào)道咯血的原因是由于肺部原有病變肺結(jié)核引起，我們不同意這種看法。我們更支持下面的觀點(diǎn)，咯血原因主要為: 1、肺曲菌球周圍受炎癥刺激形成豐富的血管網(wǎng), 甚至血管瘤, 肺曲菌球機(jī)械運(yùn)動(dòng)而致周圍血管破裂出血[4]; 2、曲菌代謝產(chǎn)生的內(nèi)毒素與溶蛋白酶致鄰近組織血管壞死、溶解、出血[5,6]。肺結(jié)核病人規(guī)則抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)咯血，尤其是大量咯血的表現(xiàn)時(shí)，不要籠統(tǒng)的認(rèn)為肺結(jié)核的惡化、進(jìn)展，此時(shí)應(yīng)考慮到肺結(jié)核空洞伴曲菌球形成的可能。曲菌球形成部位，以兩肺上葉尖后段及下葉背段為主，本文獻(xiàn)病例中有37例位于此部位，這與肺結(jié)核的好發(fā)部位有關(guān)。肺結(jié)核空洞伴曲菌球形成的影像診斷包括下面幾個(gè)方面：1、肺部有結(jié)核病灶，并有空洞形成。2、空洞內(nèi)出現(xiàn)高密度影，多呈圓形或者橢圓形，大小不一，本文獻(xiàn)中最大者40mmX38mm，密度尚均勻。3、特征性的表現(xiàn)為新月形透亮影、環(huán)形透亮影以及CT掃描時(shí)由仰臥位該為俯臥位時(shí)，空洞內(nèi)高密度影可移動(dòng)。本文獻(xiàn)中胸片及CT上顯示新月形透亮影的分別為17例和35例，顯示環(huán)形透亮影分別為7例和10例。CT上空洞內(nèi)高密度影可移動(dòng)的15例。X線胸片上，由于前后結(jié)構(gòu)，病變重疊以及曲菌球較小的影響，很容易導(dǎo)致漏診，CT掃描可以提高診斷的準(zhǔn)確率。CT上，若曲菌球很大，充滿空洞，或者空洞內(nèi)高密度影成不規(guī)則形時(shí)，很容易誤診為肺癌或者肺結(jié)核空洞內(nèi)干酪樣壞死。肺結(jié)核空洞干酪樣壞死，壞死物周圍的透亮影很少出現(xiàn)新月形及環(huán)形改變，再者里面的干酪樣壞死物不能隨體位改變而移動(dòng)。肺癌空洞里面的壁結(jié)節(jié)在CT增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化值及強(qiáng)化形式與空洞壁一樣，另外空洞里面的壁結(jié)節(jié)也不能隨體位改變而移動(dòng)[7]。

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3. 彭均偉 張本固 肺曲菌球的診斷與治療[J].罕少疾病雜志2008 15(1)

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