趙 健，楊幼新，王富雄

（1.天津市河?xùn)|區(qū)津東醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300171；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

《臨證指南醫(yī)案》是一部記錄中國清代著名醫(yī)家葉天士臨床經(jīng)驗的名醫(yī)醫(yī)案專著，由葉天士門人華岫云等據(jù)葉氏臨證醫(yī)案整理編撰而成。其輯錄經(jīng)方醫(yī)案數(shù)量可觀，且集中展示了葉天士的診療經(jīng)驗和思路方法，具有鮮明的學(xué)術(shù)特點。文章從《臨證指南醫(yī)案》中篩選出明確提出復(fù)脈湯，或未明確方名，但視其藥物組成，確為張仲景復(fù)脈湯，且方癥具備的案例，探討葉天士對張仲景復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用。

炙甘草湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，又名復(fù)脈湯，由炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗組成。本方作為治療“傷寒脈結(jié)代，心動悸”的主方，為諸多臨床醫(yī)家所稱贊。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中，復(fù)脈湯案例共有22例，其中，中風(fēng)門1例、肝風(fēng)門1例、頭風(fēng)門1例、虛勞門2例、咳嗽門1例、吐血門1例、溫?zé)衢T5例、燥門3例、痢門2例、痙厥門2例、頭痛門1例、胎前門2例，具體應(yīng)用情況如下。

1 陰虛虧虛 陽氣浮越

張仲景炙甘草湯作為治療“傷寒脈結(jié)代，心動悸”的主方，為諸多臨床醫(yī)家所稱贊。其“傷寒”是指外邪侵襲所導(dǎo)致的外感熱病而言，但從“脈結(jié)代，心動悸”，說明本證現(xiàn)已是表邪未解，化熱內(nèi)傳，傷及陰血，陰血虛弱，陽無所依而虛散；陰血虛則少陰心主失其所養(yǎng)，陽氣浮動則上擾心神，故而“心動悸”；陰陽不相順接，脈氣不續(xù)則結(jié)代。陰血虧虛和陽氣虛浮是導(dǎo)致“脈結(jié)代，心悸動”的直接物質(zhì)基礎(chǔ)，其中陰血不足又是陽氣虛浮的直接原因?！杜R證指南醫(yī)案》中，程案：既知去血過多，為陰虛陽實之頭痛，再加發(fā)散，與前意相反矣。復(fù)脈去參姜桂加牡蠣。凌案：又陰液枯槁，陽氣獨升，心熱驚惕，倏熱汗泄，議用復(fù)脈湯，甘以緩熱，充養(yǎng)五液。復(fù)脈去生姜、桂枝，加牡蠣。程案、凌案兩個案例均為陰虛陽浮，用復(fù)脈去人參、生姜、桂枝，加牡蠣，旨在甘以緩熱，滋陰潛陽，實為張仲景復(fù)脈湯之具體應(yīng)用。

2 陰液虧虛 肝風(fēng)內(nèi)動

葉天士認(rèn)為內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疭痙厥矣。在治法上提出了緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以除熱之治療大法。其《臨證指南醫(yī)案》中，沈案：脈細(xì)而數(shù)，細(xì)為臟陰之虧，數(shù)為營液之耗，上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風(fēng)動，遂令右肢偏痿，舌本絡(luò)強，言謇，都因根蒂有虧之癥。庸俗泄氣降痰，發(fā)散攻風(fēng)，再劫真陰，漸漸神憒如寐，倘加昏厥，將何療治。議用仲景復(fù)脈法，復(fù)脈湯去姜、桂。金案：溫邪深入營絡(luò)，熱止，膝骨痛甚，蓋血液傷極，內(nèi)風(fēng)欲沸，所謂劇則瘛疭痙厥至矣?？偸窍麑?dǎo)苦寒，冀其熱止，獨不慮胃汁竭，肝風(fēng)動乎，擬柔藥緩絡(luò)熱熄風(fēng)。復(fù)脈湯去人參、生姜、麻仁，生鱉甲湯煎藥。醫(yī)案中，沈案臟陰虧虛，肝木風(fēng)動，用復(fù)脈湯去姜、桂，旨在滋補臟陰，以熄風(fēng)，但又慮生姜、桂枝辛溫燥熱之品與體內(nèi)之風(fēng)風(fēng)燥相扇，故于復(fù)脈湯中減去姜、桂；金案陰血不足，內(nèi)風(fēng)欲沸，予柔藥緩絡(luò)熱熄風(fēng)意在于和調(diào)陰陽，用復(fù)脈湯去人參、生姜既滋補臟陰，又防其辛燥傷陰，生鱉甲湯煎藥旨在滋血分以除熱。

3 熱邪傷陰 邪少虛多

觀葉天士之書，傷寒之法，固屬無多，然其辨明冬溫、春溫、風(fēng)溫、溫?zé)?、濕溫之治，實超越前人。葉天士認(rèn)為外感者由于天時風(fēng)熱過勝，或因深秋偏亢之邪，始必傷人上焦氣分。內(nèi)傷者，乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起。嘗考圣訓(xùn)，張仲景云凡元氣已傷，而病不愈者，當(dāng)予甘藥，則知理陽氣，當(dāng)推建中，顧陰液，須投復(fù)脈，乃邪少虛多之治法。其《臨證指南醫(yī)案》中，張案：舌絳裂紋，面色枯槁，全無淖澤，形象畏冷，心中熱焚，邪深竟入厥陰，正氣已經(jīng)虛極，勉擬仲景復(fù)脈湯，合乎邪少虛多治法。復(fù)脈去人參生姜，加甘蔗汁代水煎。某案：陽津陰液重傷，余熱淹留不解，臨晚潮熱，舌色若赭，頻飲救亢陽焚燎，究未能解渴，形脈俱虛，難投白虎，議以張仲景復(fù)脈一法，為邪少虛多。使少陰厥陰二臟之陰少蘇，冀得胃關(guān)復(fù)振。人參、生地、阿膠、麥門冬、炙甘草、桂枝、生姜、大棗。醫(yī)案中，張案用復(fù)脈去人參、生姜，加甘蔗汁是針對邪入厥陰，熱盛傷陰，正氣虛極而用，復(fù)脈湯去人參生姜，并以甘蔗汁代水煎，而非張仲景復(fù)脈湯之清酒煎服，即可避免其辛溫耗灼陰液之弊，又可增強其滋陰之作用；某案陽津陰液重傷，余熱留而不解，用仲景復(fù)脈一法，治在滋補肝腎之陰，恢復(fù)脾胃運化之功能，藥用人參、生地、阿膠、麥門冬、炙甘草、桂枝、生姜、大棗，觀其藥物組成，為復(fù)脈湯去麻仁，實為張仲景復(fù)脈湯之具體應(yīng)用。

4 陰液虧虛 溫邪內(nèi)伏

葉天士認(rèn)為少陰腎經(jīng)重在封藏，如在冬不藏精，陰精久耗，溫邪深入，邪少虛多，益育陰祛熱以卻溫氣。其《臨證指南醫(yī)案》中，王案：脈小數(shù)，能食，干咳暮甚，冬藏失納，水虧溫伏，防其失血，用復(fù)脈法。復(fù)脈湯去參姜桂。毛案：少陰不藏，溫邪深入。喘促汗出，渴不多飲，舌辛似縮，癥非輕小。擬用復(fù)脈湯，為邪少虛多之治，去姜。醫(yī)案中，王案、毛案均為陰液虧虛，溫?zé)嶂吧罘幏郑脧?fù)脈湯，取其益氣養(yǎng)陰清熱之功，但又恐其辛溫之品耗陰助熱，故減去參姜桂。關(guān)案：陰虛挾溫邪，寒熱不止，雖不宜發(fā)散消食，徒補亦屬無益，擬進(jìn)復(fù)脈湯法。炙甘草、阿膠、生白芍、麥門冬、炒生地、炒丹皮、青甘蔗汁煎。觀其藥物組成，為復(fù)脈湯去益氣之人參、大棗，辛行溫通之桂枝、生姜，滋陰之麻仁，存其炙甘草益氣，阿膠、麥門冬、生地滋陰清熱，加白芍、牡丹皮以增強滋陰清熱之功效，青甘蔗汁煎易清酒煎服，體現(xiàn)了葉天士不宜發(fā)散及徒補無益之復(fù)脈湯法的應(yīng)用。

綜上所述，其臨床應(yīng)用復(fù)脈湯的病機特點可歸納為：1）陰虛陽浮，2）陰虛風(fēng)動，3）熱邪傷陰，4）陰虛溫伏。其中都有陰液虧虛的共同成分，它們的癥狀群中都有陰虛不足的臨床表現(xiàn)。治療上，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》指出：“理陽氣當(dāng)推建中，顧陰液需投復(fù)脈，乃邪少虛多之治法。”表明葉天士復(fù)脈湯的應(yīng)用是謹(jǐn)遵張仲景復(fù)脈湯“陰血虛則少陰心主失其所養(yǎng)，陽氣浮動”之病機，結(jié)合自己長期的臨證體會，并指出“用復(fù)脈湯，甘以緩熱，充養(yǎng)五液”，且認(rèn)為桂枝、生姜性溫，人參亦陽藥，對陰液虧虛、溫邪內(nèi)伏等多有不宜使用，故常于復(fù)脈湯中減去此三味藥，而加入滋陰生津之白芍、甘蔗汁之類，遂成為其治伏溫虛證之常法。其采方而不執(zhí)于方，謹(jǐn)慎化裁，從而將復(fù)脈法廣泛地運用于溫?zé)?、燥、肝風(fēng)等眾多病證中，極大地拓展了復(fù)脈湯的運用范圍。

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[2] 柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996.