陳童慧，袁立霞

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515）

不寐，即現(xiàn)代的失眠，又稱“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。臨床以不易入睡，睡后易醒，醒后不能再寐，時寐時醒，或徹夜不寐為其證候特點，并常伴有日間精神不振，反應(yīng)遲鈍，體倦乏力，甚則心煩懊惱。筆者認(rèn)為，形成不寐的病因很多，病機(jī)亦較復(fù)雜，但陰虛不寐所占比例較大，按臟腑辨證治療功效確切，現(xiàn)試述如下，以期為臨床應(yīng)用提供更為精確的理論依據(jù)。

1 陰虛導(dǎo)致不寐的病因病機(jī)

天人相應(yīng)是中醫(yī)學(xué)整體觀念的集中體現(xiàn)之一，自然界的運動變化影響著人體的機(jī)能活動，而人體的生理機(jī)能也基本適應(yīng)自然環(huán)境的變化規(guī)律?！端貑枴そ饏T真言論》云：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也，日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應(yīng)之?！笨梢娙梭w陰陽在晝夜之中處于不停地節(jié)律性的轉(zhuǎn)化交替之中。

《靈樞·大惑論》詳細(xì)論述了“目不暝”的病機(jī)，認(rèn)為：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛。不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄额愖C治裁》所言：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。不寐者，病在陽不交陰?！薄安坏门P，陽亢不入于陰，陰虛不受陽納?！闭f明，人體陰虛不能斂制陽氣，陽氣不入陰分，不與陰相交而浮越亢奮，從而出現(xiàn)心神不寧，失眠、多夢的癥狀。

素體稟賦不足，或久病耗傷，或情志過激、情欲妄動損傷等，皆可導(dǎo)致人體陰精、陰血或津液虧損。如后世醫(yī)家，隋·巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?！薄毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸罢骊幘蛔悖庩柌唤?，而神有不安其室耳?！庇衷唬骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無所主，所以不眠。”

2 臟腑辨證與治療

著名的養(yǎng)陰流派代表人物朱丹溪，注重和提倡人體真陰的保養(yǎng)，認(rèn)為“陽常有余，陰常不足，宜常養(yǎng)陰，陰與陽濟(jì)，則水能制火，斯無病矣”。筆者以養(yǎng)陰法結(jié)合臟腑辨證，總結(jié)得出不寐多以心、肝、腎、胃和肺等臟腑陰虛所致，現(xiàn)試述如下。

2.1 心陰虛 多因思慮勞神太過，暗耗陰血；或溫?zé)峄鹦?，灼傷心陰；或肝腎陰虧，累及于心所致?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“心神不安，則生不寐?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰:“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者，屬于心。”《景岳全書·不寐》曰:“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則痞。”若心為邪擾，神不守舍或心陰血不足，神無所藏均可致失眠。

癥見心煩，心悸，失眠，多夢，口燥咽干，形體消瘦，如陰虛火旺則見手足心煩熱，潮熱盜汗，兩顴潮紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治宜滋陰降火、清心安神，代表方用天王補心丹加減;若出現(xiàn)手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等虛火內(nèi)擾癥狀，用黃連阿膠雞子黃湯加減。

2.2 肝陰虛 多因情志不遂，氣郁化火，耗傷肝陰；或溫病后期，灼傷陰液；腎水不足，水不涵木，累及肝陰；或脾胃化源不足，肝陰血不榮所致。肝藏血，血舍魂，魂者“隨神往來”。人臥則血歸于肝而魂歸其宅，心神安寧，睡眠得矣?！镀諠?jì)本事方》云:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！备窝蛔?，不能藏神，或肝受邪，母病及子，心神不安，均可致失眠。

癥見失眠多夢，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，視力減退，五心煩熱，兩脅肋隱痛，肢體麻木，爪甲不榮，面白無華，舌紅少苔，脈弦細(xì)等。

治宜養(yǎng)血安神、清熱除煩，代表方：酸棗仁湯。若肝陰虧虛合并肝血不足，治宜滋養(yǎng)肝陰、安魂定志，方用酸棗仁湯；若燥熱明顯，見溲黃便干者，可用滋水清肝飲加減；若肝郁明顯，兼見脾胃不運化，神疲食少，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛者，可用合用逍遙散或柴胡舒肝散。

2.3 腎陰虛 多因虛勞久病，耗傷腎陰；年老體弱，陰液自虧；或情欲妄動，房事不節(jié)，陰精內(nèi)損；或溫病后期，消灼腎陰所致。腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。精生髓，腦為髓海，若精血不足，髓?？仗?，則原神不能守，心神失養(yǎng)而致失眠。另一方面，《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》亦云:“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯痛寐如常。”指出腎陰精不足，腎水不能上濟(jì)心火，水火不交，心火擾亂心神。

癥見失眠多夢，眩暈耳鳴，口咽干燥，五心煩熱，午后顴紅，潮熱盜汗，腰膝酸軟，尿黃便干，舌紅少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治宜滋陰補腎、養(yǎng)心安神，常用方有：六味地黃丸合朱砂安神丸加減治療；若心腎不交，用黃連阿膠湯，大補陰丸；老年人可合用交泰丸、百合地黃湯；陰虛偏重者，可用交泰丸合地黃飲子，或大補元煎加減。

2.4 胃陰虛 多因溫病后期，胃陰耗傷；或情志郁結(jié)，氣郁化火，灼傷胃陰；或吐瀉太過，傷津耗液；或過食辛辣、香燥之品，過用溫?zé)嵝猎锏乃幬?，耗傷胃陰所致。胃喜潤而惡燥，以降為順。《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃不和則臥不安?！蔽戈幉蛔?，虛熱內(nèi)生，則胃脘隱痛而伴灼熱感，嘈雜不舒，痞脹不適，影響睡眠。《素問·玉機(jī)真藏論》說:“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”胃居于中州，為氣機(jī)升降運動的樞紐，若胃陰不足，腐熟水谷功能減退，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！?/p>

癥見胃脘嘈雜，饑不欲食，或痞脹不舒，隱隱灼痛，兼見干嘔，呃逆，口燥咽干，大便干結(jié)，小便短少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治宜養(yǎng)陰益胃，常用方：益胃湯、麥門冬湯，可加沙參、石斛、白芍、茯苓等，并可適當(dāng)配合安神定志之品。脾與胃相表里，偏脾胃虛弱者，可用香砂六君子湯加減治療。

2.5 肺陰虛 多因燥熱傷肺，或汗出傷津，或久病咳喘，老年體弱，漸致肺陰虧虛而成?！端貑枴げ∧苷摗吩?“人之不僵臥者……肺者藏之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得僵臥?！狈螢槿A蓋，朝百脈，通調(diào)水道，主宣發(fā)肅降以調(diào)節(jié)全身的氣血津液，若肺臟受邪，宣發(fā)肅降功能失常，水道不通，則營衛(wèi)失調(diào)，陽不入陰，而為不寐。

癥見失眠多夢，甚則不能入睡，口燥鼻干，咽喉干痛，嗆咳少痰，甚者痰中絲，心胸?zé)?，皮膚干燥，口渴喜飲，大便秘結(jié)，舌干、少苔，脈細(xì)數(shù)。

治宜滋陰潤肺、清心定魂，方用清燥救肺湯、養(yǎng)陰清肺湯加減。合肺腎陰虛者，用百合固金湯加減；痰中帶血者，可用補肺阿膠湯治療。

綜上所述不寐的病因很多，病機(jī)復(fù)雜，病癥特點為本虛標(biāo)實，陰虛是其重要病因病機(jī)之一。筆者以臟腑辨證進(jìn)行探究，主要有：心陰虛、肝陰虛、腎陰虛、胃陰虛和肺陰虛；其中，心與肝多是陰血虧虛，腎多是真陰虧虛，胃和肺則多以陰津耗傷為主。以“治病求本”的原則，以養(yǎng)陰法為基礎(chǔ)，針對不同的臟腑配合滋陰養(yǎng)血、滋補元陰、滋陰生津等治法，使得陰陽調(diào)和，神安得寐。此外，治療不寐除內(nèi)服方藥之外，也應(yīng)注意患者的精神健康，保持心情舒暢。