張國(guó)駿，劉恩順，王東強(qiáng)，劉春香

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；3.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300193）

《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸。”此即肺與大腸相表里的理論淵源，而張仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》遺旨，著《傷寒論》以立百代之津梁?！秱摗冯m未明確指出肺與大腸之間的關(guān)系，但卻散見(jiàn)于太陽(yáng)病與陽(yáng)明病的相關(guān)證候之中。所以研究太陽(yáng)病、陽(yáng)明病，對(duì)理解肺與大腸的表里關(guān)系有著重要的意義。

太陽(yáng)主表，為一身之藩籬，而肺合于皮毛，故從臟腑角度講，太陽(yáng)病[1]主要是肺衛(wèi)之病?！瓣?yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！薄拔讣摇倍质欠褐肝改c，故陽(yáng)明病從臟腑來(lái)講，其病變主要在于胃腸。所以，肺腸關(guān)系主要體現(xiàn)在太陽(yáng)、陽(yáng)明二病之中。

1 肺腸氣機(jī)，升降相因

肺與大腸相表里，在氣機(jī)升降上，兩者升中有降，降中有升，肺與大腸互相絡(luò)屬，氣機(jī)相互協(xié)調(diào)，因此任何一方的功能失常都可能引起對(duì)方的病變，臨證治療中應(yīng)當(dāng)充分考慮兩者之間的相互關(guān)系，這些內(nèi)容在《傷寒論》中均有所體現(xiàn)。

1.1 肺失宣降，下累大腸 《傷寒論》第36條曰：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)者，不可下，宜麻黃湯。”合病，是指太陽(yáng)衛(wèi)表與陽(yáng)明胃腸之病證同時(shí)出現(xiàn)。太陽(yáng)受邪，衛(wèi)表郁閉，肺失宣降，則喘促胸滿(mǎn)。其中，肺表之郁閉是病機(jī)關(guān)鍵，即便有腹脹便秘等陽(yáng)明腑氣不降之癥，也不可下之。其原因是，陽(yáng)明腑氣不降之根本緣于衛(wèi)表郁閉，肺失肅降。太陽(yáng)為一身之表，肺合皮毛，主氣而司呼吸。若肺氣郁閉，其“主氣”之功能失常，在肺則氣機(jī)失于宣降，故喘而胸滿(mǎn)。同時(shí)，肺與大腸相表里，其經(jīng)脈相互絡(luò)屬，若肺氣不降，則無(wú)以下助大腸，故大腸通降不及，從而導(dǎo)致腹脹便秘等。因此，其治療大法當(dāng)宣發(fā)肺氣。當(dāng)肺之“主氣”功能復(fù)常，表里氣機(jī)暢行，則大腸自能正常通降。

同樣，原文第235條：“陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”也是如此。以“陽(yáng)明病”冠首，必見(jiàn)陽(yáng)明病不大便之癥，而太陽(yáng)傷寒證之發(fā)熱惡寒、脈浮、無(wú)汗而喘等同在。分析得之，雖見(jiàn)其喘，而腹卻不滿(mǎn)，知非腑實(shí)壅滯所致。其不大便之癥，實(shí)乃表實(shí)肺閉，陽(yáng)明腑氣不降之表現(xiàn)，其理同上。

1.2 腸失通降，上及肺氣 《傷寒論》第242條曰：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！痹拿鞔_講有“燥屎也”，說(shuō)明本證屬陽(yáng)明腑實(shí)燥屎內(nèi)結(jié)之證無(wú)疑。陽(yáng)明燥熱與糟粕互結(jié)，燥屎已成，大便必難；所謂大便乍易，系熱結(jié)旁流之征。熱盛津耗，小便量少，故曰：“小便不利?！泵?，是指頭目昏眩，此系燥屎阻結(jié)，濁熱攻沖。其喘者，充分反映了大腸燥屎內(nèi)結(jié)，上及肺氣之病機(jī)。因?yàn)樵锸簝?nèi)結(jié)腸腑，必致大腸腑氣不降。而大腸通降不及，必致肺氣宣多降少，因而喘促不已。也即腸失通降，上及肺氣，系肺腸相關(guān)理論在《傷寒論》辨證論治中的具體體現(xiàn)。

又如，原文第212條曰：“傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。”此陽(yáng)明腑實(shí)重證的治法及預(yù)后判斷之論，自不必談，關(guān)鍵是其中的“微喘”，也同樣反映了腸失通降，上及肺氣的病機(jī)。

再如原文221條曰：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語(yǔ)。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之?！贝思捶堑湫偷年?yáng)明?。▽?shí)證熱證兼夾證），誤治后所形成的三種病證之論。其中，腹?jié)M而喘，也是腸失通降，上及肺氣的例證。

另外，原文189條之“腹?jié)M微喘”、208條之“腹?jié)M而喘”218條之“脈沉而喘滿(mǎn)”等，其理則一。

綜上，肺與大腸之氣，常態(tài)下則相互協(xié)助，病態(tài)下則上下波及，癥狀表現(xiàn)往往相互兼夾，然而受影響一方，表現(xiàn)出的臨床癥狀并非病證的實(shí)質(zhì)。因此，臨證之時(shí)從肺腸相關(guān)角度對(duì)疾病進(jìn)行綜合、全面地分析，方能認(rèn)清病情的標(biāo)本真假，透過(guò)現(xiàn)象，認(rèn)識(shí)本質(zhì)。

2 肺腸受病，上下相傳

肺與大腸相表里，兩者之中任何一方受病，均可上下相傳，累及同病，其內(nèi)容也散見(jiàn)于《傷寒論》原文之中。

2.1 邪氣有余，肺腸相傳 《傷寒論》第34條曰：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之?！碧?yáng)病肺表之證，本應(yīng)“發(fā)汗”，而“反”下之，則在表邪氣入里化熱。腸腑熱盛，迫津下泄則“利遂不止”。同時(shí)，腸腑熱盛，上迫于肺，而現(xiàn)“喘而汗出”。

從另一角度看，原文第357條曰：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”此傷寒誤治，陽(yáng)熱內(nèi)郁，痰熱壅肺之證治。傷寒六七日大下后，邪氣化熱，痰熱壅肺，肉腐絡(luò)傷，陽(yáng)氣被遏，不達(dá)四末，故見(jiàn)寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血等。其證之關(guān)鍵在于陽(yáng)氣內(nèi)郁，郁火痰熱閉肺。同時(shí)，痰熱熏蒸，邪熱有余，下迫大腸，而泄利不止。學(xué)術(shù)界雖對(duì)“泄利不止”的機(jī)制有著不同的看法，但筆者認(rèn)為，其關(guān)鍵是肺熱下迫大腸。盡管，張仲景在麻黃升麻湯中，使用了小劑量的茯苓白術(shù)干姜，但其妙意卻在針對(duì)“大下后”的中氣受損，并非為脾氣虛寒的病機(jī)而用。

綜上，可以看出，腸熱可上迫于肺，肺熱亦可下移大腸，充分體現(xiàn)邪氣有余，肺腸相傳的相互關(guān)系。

2.2 正氣虧虛，累及同病 《傷寒論》第196條曰：“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也?！标?yáng)明居中主土，萬(wàn)物所歸，其性多氣多血，故陽(yáng)明之病，“汗多”比較常見(jiàn)，而反“無(wú)汗”則為陽(yáng)明津液虧損。大腸主津，肺其華在皮毛，當(dāng)大腸水虧，而乏上濟(jì)之源時(shí)，則易導(dǎo)致肺津虧虛，皮毛失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)出皮膚干癢之癥，即所謂“其身如蟲(chóng)行皮中狀”。另外，第362條：“下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死?！贝俗C，中氣虛寒，大腸下利過(guò)度，心腎陽(yáng)氣衰微，造成腎不納氣，呼吸無(wú)根，肺氣敗絕，真陽(yáng)虛脫，故為死候?？梢?jiàn)，大腸滑脫，通降過(guò)度，亦可累及同病，導(dǎo)致肺氣敗絕。

總之，《傷寒論》雖未明確指出肺與大腸互為表里，但從太陽(yáng)病與陽(yáng)明病的證候論述之中，卻可以探尋到較多關(guān)于肺腸關(guān)系的體現(xiàn)和運(yùn)用。因此，對(duì)《傷寒論》中肺與大腸的關(guān)系進(jìn)行研究，則不僅具有較高的理論價(jià)值，而且存在重要的臨床意義。

[1] 熊墨年.試論太陽(yáng)病主要是肺衛(wèi)的病變[J].新中醫(yī)，1982，2（9）：15－17.