王慧生，張志國(guó)，周桂桐，于 越

·教育質(zhì)量與改革·

基于PBL的“五段遞進(jìn)式臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系”的構(gòu)建

王慧生，張志國(guó)，周桂桐，于 越

五段遞進(jìn)；中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)；問題式教學(xué)法

隨著中醫(yī)高等教育規(guī)模的不斷增大，規(guī)模與質(zhì)量、規(guī)模與教學(xué)資源的矛盾日益凸顯，“中醫(yī)思維弱化、臨床能力下降”已經(jīng)成為困擾中醫(yī)高等教育的共性問題。為解決這一問題，中國(guó)大多數(shù)中醫(yī)院校均開展了形式各異的臨床技能實(shí)訓(xùn)，為學(xué)生搭建起了通向臨床實(shí)踐的橋梁。筆者在總結(jié)7年來實(shí)施中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)律和中醫(yī)知識(shí)特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)專業(yè)7年制學(xué)生中，實(shí)施融入問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（PBL）的五段遞進(jìn)式臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)，現(xiàn)介紹如下。

1 背景與思路

1.1 設(shè)計(jì)背景 經(jīng)過50多年的不懈努力，中醫(yī)高等教育取得了令人矚目的成就：形成了結(jié)構(gòu)較為完整的高等教育體系，初步構(gòu)建了以社會(huì)需求為導(dǎo)向、具有特色的人才培養(yǎng)模式。2000年以來，高等中醫(yī)教育進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期，伴隨教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大以及醫(yī)療環(huán)境的變化，高等中醫(yī)教育規(guī)模與質(zhì)量如何協(xié)調(diào)發(fā)展、辦學(xué)特色如何突出等問題越來越受到世人關(guān)注；高等中醫(yī)教育臨床實(shí)踐教學(xué)資源不足、患者不愿配合學(xué)生臨床實(shí)習(xí)、理論知識(shí)與臨床實(shí)踐不能有效銜接等問題，直接影響著中醫(yī)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)思維、提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，對(duì)于中醫(yī)高等教育至關(guān)重要且迫在眉睫。

1.2 課程沿革 天津中醫(yī)藥大學(xué)的臨床技能實(shí)訓(xùn)，

在實(shí)施“五段遞進(jìn)式臨床技能實(shí)訓(xùn)”之前主要經(jīng)歷了3個(gè)階段。

1.2.1 單一的理論課內(nèi)訓(xùn)練 這種訓(xùn)練方式被醫(yī)學(xué)類院校沿用了很久，即一些臨床基礎(chǔ)課程中含有一定學(xué)時(shí)的訓(xùn)練內(nèi)容，在教師指導(dǎo)下學(xué)生進(jìn)行操作練習(xí)，如中醫(yī)診斷學(xué)、診斷學(xué)基礎(chǔ)、針灸學(xué)、推拿學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)傷科學(xué)等。然因?qū)W時(shí)有限、訓(xùn)練內(nèi)容缺乏課程間的有機(jī)聯(lián)系，造成學(xué)生對(duì)應(yīng)該掌握的內(nèi)容不夠熟練，臨床實(shí)習(xí)時(shí)不能得心應(yīng)手，難以進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)生角色。

1.2.2 強(qiáng)化訓(xùn)練，獨(dú)立設(shè)課 針對(duì)理論課程內(nèi)開設(shè)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容存在的問題，學(xué)校于2003年開始進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)改革與實(shí)訓(xùn)課程設(shè)計(jì)工作，由教務(wù)處牽頭組織校督導(dǎo)組及相關(guān)專家對(duì)醫(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行論證和修訂，以期改變和提高學(xué)生的臨床動(dòng)手能力。經(jīng)過近1年時(shí)間的反復(fù)論證，學(xué)校決定在保留原有理論課程內(nèi)基本技能實(shí)訓(xùn)的基礎(chǔ)上，為中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)專業(yè)單獨(dú)設(shè)置實(shí)訓(xùn)課程，列入必修課程板塊，學(xué)時(shí)90學(xué)時(shí)，在畢業(yè)時(shí)前集中開設(shè)。課程目標(biāo)定位為集中、強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生的臨床基本技能，為畢業(yè)實(shí)習(xí)夯實(shí)專業(yè)基本功。

1.2.3 思維、技能、素養(yǎng)三位一體，突出臨床綜合能力訓(xùn)練 2007年，根據(jù)《中國(guó)·中醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》“本科中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)具備較高的人文素養(yǎng)，較扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論與基本知識(shí)；具有較強(qiáng)的實(shí)踐能力、中醫(yī)傳承能力和中醫(yī)思維能力；具有較強(qiáng)的創(chuàng)新精神；具有良好的交流、適應(yīng)能力和職業(yè)道德”的要求，學(xué)校在總結(jié)前期實(shí)訓(xùn)教學(xué)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“強(qiáng)化中醫(yī)思維、提高臨床能力，中醫(yī)思維、臨床技能、職業(yè)素養(yǎng)三位一體”的教學(xué)理念，并制訂了“有序銜接前期課程與后期實(shí)習(xí)，搭建理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力的橋梁，提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，有效解決中醫(yī)思維弱化、實(shí)踐能力下降”的實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)目標(biāo)，集中訓(xùn)練學(xué)時(shí)仍為90學(xué)時(shí)，在畢業(yè)實(shí)習(xí)前進(jìn)行。此課程在5年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)、針灸推拿學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)施3年來，受到了學(xué)生的歡迎和實(shí)習(xí)醫(yī)院的好評(píng)，但豐富的訓(xùn)練內(nèi)容也暴露了90學(xué)時(shí)訓(xùn)練時(shí)間的不足，若增加學(xué)時(shí)會(huì)給第8學(xué)期開設(shè)的其他課程帶來極大的運(yùn)行困難，由此促使我們進(jìn)行更加深層次的實(shí)踐教學(xué)改革，探索一種更加符合中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)律和認(rèn)知規(guī)律的實(shí)踐教學(xué)模式。經(jīng)過廣泛調(diào)研、論證，結(jié)合本校本碩連讀7年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)施完全學(xué)分制之契機(jī)，設(shè)計(jì)了如下改革思路。

1.3 設(shè)計(jì)思路

1.3.1 總結(jié)多年來我校臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)以本碩連讀7年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)為試點(diǎn)開拓新型臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，并從2009級(jí)7年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)開始運(yùn)行。

1.3.2 增加訓(xùn)練課程 在保留理論課內(nèi)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容和原有學(xué)時(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加臨床技能集中訓(xùn)練課程學(xué)時(shí)數(shù)。

1.3.3 綜合技術(shù)能訓(xùn)練 為便于學(xué)生及時(shí)將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，將臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行的“一段集中式”強(qiáng)化綜合技能訓(xùn)練改革為“分段集中式”綜合技能訓(xùn)練。

1.3.4 以PBL教學(xué)為主線 從認(rèn)知規(guī)律出發(fā)，采取橫向綜合已學(xué)知識(shí)、逐步遞進(jìn)知識(shí)深度和廣度的方法，設(shè)計(jì)五段臨床技能實(shí)訓(xùn)內(nèi)容。

2 體系框架

2.1“五段式”安排，縱貫學(xué)習(xí)全過程 在第3、5、7、9、10 學(xué)期分別安排 18、36、36、36、54 學(xué)時(shí)的臨床技能訓(xùn)練課程，總計(jì)180學(xué)時(shí)，五段訓(xùn)練為5門獨(dú)立設(shè)置的必修課程，形式上分別獨(dú)立，內(nèi)容上相互聯(lián)系。目的使學(xué)生不間斷地接受臨床技能練習(xí)，不斷印證、消化、綜合各階段理論知識(shí)，使臨床技能綜合訓(xùn)練貫穿學(xué)習(xí)全過程。

2.2“遞進(jìn)式”內(nèi)容，綜合課程知識(shí) 在訓(xùn)練的內(nèi)容設(shè)計(jì)上，強(qiáng)調(diào)將本階段知識(shí)的綜合性與前一階段知識(shí)的連續(xù)性相結(jié)合，避免成為課內(nèi)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容的翻版。如第1段18學(xué)時(shí)的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，是將第1、2學(xué)期所學(xué)過的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)3門課程的知識(shí)內(nèi)容綜合、提煉，形成第1階段實(shí)訓(xùn)內(nèi)容；第2階段實(shí)訓(xùn)，是將第3、4學(xué)期所學(xué)的方劑學(xué)、針灸學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、診斷學(xué)基礎(chǔ)等課程知識(shí)綜合，同時(shí)有機(jī)聯(lián)系第1階段相關(guān)知識(shí)，形成第2階段實(shí)訓(xùn)內(nèi)容；以此類推。第5段實(shí)訓(xùn)因面臨走向臨床實(shí)習(xí)，故安排54學(xué)時(shí)總結(jié)性訓(xùn)練，對(duì)前幾段內(nèi)容進(jìn)行梳理和歸納，以求訓(xùn)練的完整和系統(tǒng)性。五段臨床技能訓(xùn)練的內(nèi)容突出了不同課程知識(shí)的融合和知識(shí)深度的遞進(jìn)，從認(rèn)知角度分析更有利于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和運(yùn)用。

2.3“PBL”方法，構(gòu)架臨床橋梁 采取什么樣的方法進(jìn)行實(shí)訓(xùn)才能更加貼近臨床實(shí)際，更加符合臨床實(shí)踐需要，這是我們一直思考的問題。五段遞進(jìn)式臨床技能實(shí)訓(xùn)中采用了以臨床常見癥狀和中醫(yī)證候?yàn)榻虒W(xué)切入點(diǎn)、橫向聯(lián)系課程知識(shí)、有機(jī)融合中西內(nèi)容的方法來制定臨床實(shí)訓(xùn)大綱，以PBL開展教學(xué)活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思維和自主學(xué)習(xí)的能力。

2.4 思維、技能、素養(yǎng)三位一體，提高學(xué)生綜合能力為適應(yīng)社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，筆者將“中醫(yī)思維、臨床技能、職業(yè)素養(yǎng)三位一體”的臨床技能實(shí)訓(xùn)理念貫穿五段實(shí)訓(xùn)課程始終，利用生命意義展室、臨床接診訓(xùn)練等手段，培養(yǎng)學(xué)生敬畏生命、尊重患者、注重禮儀等職業(yè)素養(yǎng)，全面提高學(xué)生的臨床綜合能力。

2.5 評(píng)價(jià)與考核，保證實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果 每段訓(xùn)練課程均設(shè)有嚴(yán)格的考核評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，并實(shí)行“合格準(zhǔn)入”制度，即任何一段實(shí)訓(xùn)考核不合格，均不能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)?？己嗽u(píng)價(jià)方式包括：學(xué)生自主評(píng)價(jià)（接診實(shí)時(shí)小組評(píng)價(jià)、錄像回放自我評(píng)價(jià)、錄像回放相互評(píng)價(jià)）、問診技能、舌脈體格檢查能力、儀表風(fēng)度、歸納解釋、交流技能、教師考核、多站式臨床技能考核等。

3 小結(jié)

中醫(yī)臨床技能實(shí)踐訓(xùn)練是強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)臨床思維、提高臨床動(dòng)手能力的有效途徑，特別是在目前中醫(yī)高等教育臨床實(shí)踐資源相對(duì)不足的情況下，更具實(shí)施與推廣價(jià)值。將實(shí)訓(xùn)課程進(jìn)入教學(xué)計(jì)劃并做為必修課獨(dú)立設(shè)置，是對(duì)理論課程內(nèi)基本技能實(shí)訓(xùn)的補(bǔ)充和提高，此舉不僅提升了學(xué)生和教師對(duì)臨床技能訓(xùn)練的重視程度，更于創(chuàng)新、完善中醫(yī)課程體系上意義重大。僅涉及醫(yī)學(xué)臨床技能的實(shí)踐訓(xùn)練已不能適應(yīng)“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”發(fā)展的需要，將醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)、專業(yè)技能操作、臨床綜合能力訓(xùn)練融為一體的訓(xùn)練模式，更有利于學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)和提高。融入PBL的“五段遞進(jìn)式臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系”，保證了學(xué)生在校期間臨床技能訓(xùn)練的連續(xù)性、訓(xùn)練內(nèi)容的綜合性和訓(xùn)練結(jié)果的實(shí)效性，為學(xué)生搭建了一座由理論通向臨床的堅(jiān)實(shí)橋梁，待該體系在7年制運(yùn)行成熟，筆者擬在5年制中醫(yī)學(xué)類各專業(yè)落實(shí)實(shí)施。

G640

A

1673－9043（2010）04－0210-02

2010-10-11）

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)

王慧生（1964-），男，研究員，主要從事教學(xué)管理和教育教學(xué)改革研究工作。