楊連蛟 屈寶華 馮文巧 牛德旺 范仲鵬

1)河南安陽市按摩醫(yī)院 安陽 455000 2)河南安陽地區(qū)醫(yī)院 安陽 455000

脊髓損傷后導(dǎo)致?lián)p傷脊髓水平面以下機體的運動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能障礙。目前尚無根治外傷性脊髓損傷的方法,干細(xì)胞移植方法雖然受到人們的期待,但廣泛臨床實用為時尚早,康復(fù)訓(xùn)練可最大限度的利用殘存的神經(jīng)功能幫助恢復(fù)[1]。為了能使患者獲得較好的效果,我們采用皮格馬利翁效應(yīng)加個體化強化分階段定目標(biāo)系統(tǒng)訓(xùn)練方法取得較好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2006-07～2009-08接受康復(fù)治療的外傷性脊髓損傷患者23例,除1例未進(jìn)行手術(shù)外,均為椎管內(nèi)減壓或椎管內(nèi)固定術(shù)后患者。高處墜落傷9例,車禍致傷4例,石塊砸傷4例,煤礦井下砸傷3例,針灸刺傷1例,胸椎術(shù)后過度灌注2例。頸段4例,胸腰段19例。完全性截癱10例,不完全性截癱13例。全組病例均有小便潴留及不同程度大便障礙。2組均為男性,年齡20～53歲,平均38.6歲。

1.2 觀察方法 治療組13例,其中完全性截癱6例,不完全性截癱7例。在傳統(tǒng)脊髓損傷的康復(fù)治療基礎(chǔ)上,采用皮格馬利翁效應(yīng)進(jìn)行心理暗示,并根據(jù)康復(fù)評定制定目標(biāo)分階段強化訓(xùn)練。對照組10例,其中完全性截癱4例,不完全性截癱6例,采用傳統(tǒng)脊髓損傷的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法。2組均以3個月為一療程。

1.3 具體措施 對照組接受常規(guī)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,分為軟癱期、硬癱期康復(fù)訓(xùn)練,包括肌力訓(xùn)練、肌肉與關(guān)節(jié)牽張、坐位訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、防止并發(fā)癥、佩戴支具訓(xùn)練等[2]。

治療組需針對患者受傷原因、經(jīng)濟情況、傷前職業(yè)、家庭成員態(tài)度、主要社會關(guān)系、社會支持狀況(包括所在單位支持情況)進(jìn)行全面調(diào)查,旨在針對患者所獲得的社會支持狀況,采用皮格馬利翁期待暗示效應(yīng),并根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果制定出切實可行的目標(biāo),制定個體化分期分階段康復(fù)訓(xùn)練計劃。軟癱期康復(fù)重點為:(1)肢體被動活動,關(guān)節(jié)保護(hù)和牽張訓(xùn)練。(2)床上肌力加強訓(xùn)練,對肌力3級以上包括3級采用主動訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練,對肌力2級采用免負(fù)荷運動增加肌力,對肌力1～2級采用肌肉電刺激訓(xùn)練、主動-輔助訓(xùn)練,對肌力0級采用傳遞神經(jīng)沖動訓(xùn)練,臥位、坐位訓(xùn)練時均要重視鍛煉肩胛帶肌,包括上肢支撐訓(xùn)練、肱三頭肌和握力訓(xùn)練。(3)床上體位變換訓(xùn)練,坐位平衡訓(xùn)練,床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。(4)站立平衡及步行訓(xùn)練,重心轉(zhuǎn)移和髖膝踝控制訓(xùn)練,利用平衡杠練習(xí)站立和行走并逐漸過渡到利用助行器,支撐架等。痙攣期康復(fù)重點為:(1)被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練,持續(xù)性緩慢牽張以降低張力。(2)肌力加強訓(xùn)練。(3)站立步行訓(xùn)練,雙杠內(nèi)站立、行走訓(xùn)練。(4)墊上訓(xùn)練:爬行訓(xùn)練、手膝位負(fù)重及移動訓(xùn)練。每10 d為一治療階段,每一個治療階段后都要進(jìn)行療效評估,及時更改康復(fù)方案,促進(jìn)病人康復(fù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 選擇以改良巴氏指數(shù)評定表(modified barthel index,MBI)評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。MBI＞60分為良好,生活基本自理,MBI60～40分為中等,部分依賴,有功能障礙, MBI＜40分為差,大部分依賴或完全依賴。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用卡方檢驗,t檢驗。

2 結(jié)果

2組MRI積分比較情況見表1、表2、表3。

表1 治療前后2組MBI積分比較 例(%)

表2 治療前后2組MBI平均積分比較

表3 2組M BI積分增加數(shù)值比較

通過回顧性調(diào)查對比及統(tǒng)計學(xué)分析,治療組日常生活活動能力明顯提高,84.6%達(dá)到生活基本自理,對照組60%達(dá)到生活基本自理。治療前2組的MBI積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),而治療后2組的M BI積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組MBI積分增加數(shù)比值61.5%,而對照組僅有20%。治療組MBI積分增加比值明顯較對照組高,卡方值=3.96＞3.84,P＜0.05,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

通過2組對外傷性脊髓損傷的康復(fù)訓(xùn)練觀察,個體化強化分階段定目標(biāo)系統(tǒng)康復(fù),治療組療效明顯優(yōu)于對照組,日常生活活動能力2組分別為84.6%、60%。2組MBI治療組平均77.31分,對照組平均60.5分,P＜0.05。其原因主要有:(1)皮格馬利翁效應(yīng)在治療觀察中的應(yīng)用。皮格馬利翁效應(yīng)又稱為期待效應(yīng),遠(yuǎn)古時候的塞浦路斯王子皮格馬利翁,他喜愛雕塑,一天,他成功塑造了一個美女形象,愛不釋手,每天以深情的眼光觀賞不止,看著看著美女“復(fù)活”了; 1963年及1968年美國羅森塔爾和福特兩位心理學(xué)家先后通過迷津試驗及小學(xué)生期望心理實驗,說明心理暗示對人或事物的影響[4]。我們利用皮格馬利翁效應(yīng)要求康復(fù)治療師在對患者康復(fù)時每一個眼神、每一個動作、每一個手勢、每一個微笑等都要能給患者傳遞鼓勵信息,使患者心理上感到每天都在恢復(fù)進(jìn)步中,患者的每一個微小的進(jìn)步,都要得到及時的鼓勵和肯定,如:“你很棒”,“你做得這個動作很標(biāo)準(zhǔn)”,“不要急慢慢來”,“我明顯的感覺今天做的動作比昨天好得多”等等,經(jīng)常用的手勢如伸出大拇指以示表揚、對患者進(jìn)步報以真摯的微笑,對不正確的動作姿勢糾正,使每一位康復(fù)患者心里感應(yīng)到他們是恢復(fù)最快的,動作做得最棒的。如患者馬某,男,40歲,礦井下被煤塊砸傷胸腰部致雙下肢癱瘓,大小便潴留,經(jīng)胸腰椎固定術(shù)后2個月來我院,腰椎CT顯示:腰1椎體壓縮性骨折,后移壓迫脊髓,檢查:胸8平面完全性損傷。入院時情緒悲觀,對治療沒有信心,我們對其進(jìn)行康復(fù)心理指導(dǎo)和護(hù)理,進(jìn)入康復(fù)室時我們都以微笑迎接,訓(xùn)練前告訴他每一個訓(xùn)練對將來的作用和意義,訓(xùn)練中一個微小的進(jìn)步都要及時的進(jìn)行鼓勵,并對其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教,共同支持患者康復(fù),經(jīng)過1周的康復(fù),患者的情緒明顯好轉(zhuǎn),能夠積極的配合我們的治療,每一個階段都能達(dá)到預(yù)先制定的目標(biāo),經(jīng)過三個月的康復(fù)治療患者可借助長腿矯形器拐杖進(jìn)行行走50 m以上,MBI=80。通過2組病例治療觀察,使我們體會到皮格馬利翁效應(yīng)在康復(fù)訓(xùn)練中的積極作用和心理護(hù)理的重要性[5-6]。社會和家庭的支持度對康復(fù)有促進(jìn)作用[8]。(2)個體化強化分階段定目標(biāo)突出重點,患者參與目標(biāo)制定有利于調(diào)動患者康復(fù)積極性。按照不同期不同目標(biāo)給患者制定出個體化系統(tǒng)化的治療方案,制定近期目標(biāo)、中期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo),使患者能夠更好的配合我們進(jìn)行康復(fù)治療,每一個階段安排均由康復(fù)治療師和患者共同制定,患者達(dá)到了一個階段的康復(fù)要求后,進(jìn)入下一個階段。如患者趙某,男,53歲,高處墜落胸腰椎骨折雙下肢軟癱伴大小便潴留,行胸腰椎固定術(shù)2個月入院。CT顯示:胸12腰1椎骨骨折,脊髓壓迫。檢查:腰1平面以下不完全性損傷,ASIA分級:C級。雙下肢肌力,右側(cè)屈髖2級,左側(cè)屈髖1級,伸髖均為0級,膝關(guān)節(jié)屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸趾屈均為0級,根據(jù)患者的肌張力低我們對此患者制定的近期目標(biāo)為上肢肌力及下肢殘存肌肌力增強,中期目標(biāo)為坐位平衡床椅轉(zhuǎn)移,站立平衡能力提高,遠(yuǎn)期目標(biāo)為:步行訓(xùn)練,日常生活能力改善。前兩個目標(biāo)的制定為后者做準(zhǔn)備,使患者明確不同階段的努力方向,提高患者的主觀能動性。趙某經(jīng)過3個月康復(fù)后患者可利用短腿矯形器扶拐步行80米以上,MBI=85。再如患者閆某,男,37歲,進(jìn)行性四肢無力加重3個月,截癱40余天,脊椎MRI顯示:頸3-4、4-5椎間盤突出,相應(yīng)部位椎管狹窄,下頸段、上胸段脊椎側(cè)彎畸形,在北京某醫(yī)院行頸椎后路雙開門術(shù)及頸椎前路間盤摘除融合內(nèi)固定術(shù)后,出院診斷為陳舊性頸脊髓損傷、頸椎管狹窄癥、頸椎病(混合型)、胸椎管狹窄病、頸胸椎側(cè)彎前突畸形,出院后半個月來我院康復(fù),檢查:頸5平面以下不完全性損傷,ASIA分級:D級,右側(cè)伸肘肌肌力0級、屈肘3級、伸屈腕關(guān)節(jié)0級、握力0級,左肘屈伸3級、右手畸形,雙下肢肌力3級,雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力改良Ashw orth評定3級,我們采取的康復(fù)方案為:(1)對下肢關(guān)節(jié)加強牽張訓(xùn)練以降低下肢肌張力,此訓(xùn)練貫穿康復(fù)的整個過程。(2)四肢肌力訓(xùn)練。(3)坐位平衡、跪位平衡訓(xùn)練。(4)床椅轉(zhuǎn)移、體位變換訓(xùn)練。(5)墊上訓(xùn)練。(6)步行訓(xùn)練。在康復(fù)過程中將其訓(xùn)練分為不同的四個階段,每個階段訓(xùn)練重點不同,第一個階段重點為增強肌力、降低下肢肌張力,第二個階段重點為平衡訓(xùn)練,第三個階段為坐站體位變換、手膝位負(fù)重移行訓(xùn)練,第四個階段為步行訓(xùn)練,經(jīng)過3個月的康復(fù)訓(xùn)練,可以扶拐進(jìn)行步行, MBI=90,生活基本自理。

綜合上述,我們認(rèn)為皮哥馬利翁效應(yīng)加個體化強化分階段定目標(biāo)系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練對提高脊髓損傷后的康復(fù)訓(xùn)練的療效有重要價值。

[1] 燕鐵斌.實用癱瘓康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999: 448:457-458.

[2] 勵建安.臨床運動療法學(xué)[M].北京:華夏出版社,2005:128-129.

[3] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.康復(fù)醫(yī)學(xué)與治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:807-808.

[4] 杜玉鳳,李建明.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:73-75.

[5] 屈寶華,齊進(jìn)興.脊髓疾病現(xiàn)代治療精要[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:233-234.

[6] 黃曉敏,孫淑敏,花云.系統(tǒng)健康教育在腰椎單純壓縮性骨折患者中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(18):56.

[7] 張長杰.肌肉骨骼康復(fù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 97;113-114.

[8] 李小金,方海云,王楚懷.脊髓損傷患者的社會支持狀況調(diào)查[J].中國臨床康復(fù),2006,18(10):17-19.