張長敏

（內(nèi)蒙古電力科學(xué)研究院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

電力生產(chǎn)過程中的人因失誤分析

張長敏

（內(nèi)蒙古電力科學(xué)研究院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

分析了電力生產(chǎn)過程中的典型事故案例，分類統(tǒng)計了導(dǎo)致事故發(fā)生的人因失誤原因，找出了人因失誤導(dǎo)致事故發(fā)生的規(guī)律及其分布特點，并有針對性地提出了應(yīng)采取的預(yù)防控制措施，以指導(dǎo)安全生產(chǎn)實際工作。

電力；人因失誤；人因事件

近年來，盡管電力企業(yè)在設(shè)計、制造、運行和管理等方面不斷提高技術(shù)水平和安全水準，但事故仍時有發(fā)生。因此，及時全面地了解、分析和掌握電力企業(yè)安全運行的情況，準確查找危險因素，消除危險源，對事故進行有效地預(yù)防和控制，已成為確保電力企業(yè)發(fā)展的重要問題。

對于復(fù)雜的電力系統(tǒng)，單獨依靠技術(shù)的可靠性、嚴格的規(guī)章制度或安全指標，或者任何一種管理工具、方法、手段，都不足以完全杜絕事故。其中，對安全有直接影響的技術(shù)可靠性和人的行為的可靠性等因素，已經(jīng)成為導(dǎo)致事故發(fā)生的深層次原因。

1 人因失誤分析

人因失誤是在人-機環(huán)境中，人為地造成系統(tǒng)發(fā)生故障或發(fā)生機能不良的事件，是指人員未能精確地、恰當?shù)亍⒊浞值?、可接受地完成?guī)定的績效標準范圍內(nèi)的任務(wù)，導(dǎo)致行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標，并產(chǎn)生了不良的影響。人因失誤可能發(fā)生在設(shè)計、制造、安裝、操作、檢修等電力生產(chǎn)各個環(huán)節(jié)。

1.1 事故案例一

某電力公司統(tǒng)計24起事故障礙情況，按原因分析：外力破壞15起，占62.5%，其中，鳥害12起、異物碰線2起、車輛碰塔1起；制造質(zhì)量不良(材質(zhì)不合格，制造質(zhì)量不良)3起，占12.5%；人為責(zé)任原因(管理不當、運行不當、檢修調(diào)試不當、施工質(zhì)量差等)4起，占16.67%，其中設(shè)計質(zhì)量不良2起、監(jiān)調(diào)不當1起、施工破壞1起；自然災(zāi)害天氣引起障礙1起，占4.17%；原因不明1起，占4.17%。

根據(jù)上述分析，事故障礙的發(fā)生主要由物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為造成。直接由物的不安全狀態(tài)引起的事故障礙(制造質(zhì)量不良3起、鳥害12起、異物碰線2起)共17起，占事故障礙比例的70.83%；直接由人的不安全行為引起的事故障礙(設(shè)計質(zhì)量不良、監(jiān)調(diào)不當、施工破壞、車輛碰塔)共5起，占事故障礙比例的20.83%。

在直接由物的不安全狀態(tài)引起的事故障礙中，“制造質(zhì)量不良”主要由制造工藝、技工的技術(shù)操作水平、檢驗人員的檢驗方法和水平、材料的選擇等因素決定，這些歸根結(jié)底都是由人的技術(shù)水平因素導(dǎo)致的；“鳥害”的產(chǎn)生主要與氣候、地理環(huán)境、線路的維護管理、防范措施的實施等有關(guān)；“異物碰線”的產(chǎn)生主要與周邊環(huán)境、線路的維護管理、防范措施的實施等有關(guān)，而線路的維護管理、防范措施的實施是由人為的因素決定的。

上述對某電力公司發(fā)生的24起事故障礙情況統(tǒng)計分析表明，與人為因素有直接或間接關(guān)系的事故障礙共有22起，占總數(shù)的91.66%。

1.2 事故案例二

某電建公司在機組吹管作業(yè)時，發(fā)生一起重大人身傷亡事故，7人死亡、4人受傷。事故調(diào)查結(jié)果表明，消音器存在嚴重缺陷是事故發(fā)生的直接原因。消音器長期使用過程中，在熱疲勞應(yīng)力的反復(fù)作用下，其堵板角焊縫缺陷處首先產(chǎn)生裂紋源；在運行中，裂紋源逐漸擴展，造成角焊縫瞬間發(fā)生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直接吹出，灼燙造成人員傷亡事故。消音器堵板與筒體結(jié)構(gòu)角焊縫設(shè)計不合理、制造工藝不符合有關(guān)標準要求，是事故的主要原因。本次事故暴露出的主要問題如下：

(1) 由于消音器的結(jié)構(gòu)原因，致使其內(nèi)部缺陷難以發(fā)現(xiàn)。這暴露出施工企業(yè)對此類非標設(shè)備缺乏有效的檢測手段。在租賃設(shè)備合同管理、非標產(chǎn)品質(zhì)量檢驗和使用等方面，存在制度不健全、管理不規(guī)范、措施不到位等問題。

(2) 施工、監(jiān)理單位安全防范意識不強，對現(xiàn)場風(fēng)險辨識、危險點分析不夠，沒有預(yù)想到處在吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。

(3) 施工企業(yè)所承攬的工程點多面廣、工期緊張、任務(wù)繁重，導(dǎo)致其管理、技術(shù)力量以及施工資源相對分散，現(xiàn)場安全技術(shù)管理相對薄弱，在施工管理、技術(shù)保障措施等方面存在漏洞。

1.3 事故案例三

某電建公司在進行60t門吊拆卸作業(yè)時門吊倒塌，發(fā)生重大人身傷亡事故，7人死亡、9人受傷。

事故發(fā)生的直接原因是：現(xiàn)場作業(yè)人員沒有按作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定及安全技術(shù)措施交底的要求作業(yè)。當班的任務(wù)是做好拆卸門吊的準備工作，不應(yīng)當將剛性腿聯(lián)結(jié)螺栓全部拆除。當班的有關(guān)作業(yè)人員提前拆除了門吊主梁與剛性腿的聯(lián)結(jié)螺栓，導(dǎo)致門吊整機失穩(wěn)、支腿偏斜而坍塌，這是造成此事故的直接原因。

事故發(fā)生的內(nèi)在原因是：現(xiàn)場指揮與安全監(jiān)督不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。攬風(fēng)繩布置、吊車吊點道木綁扎、電纜拆除及螺栓拆除等多項工作同時進行，導(dǎo)致實際作業(yè)流程與作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定流程不同。現(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止這種違規(guī)行為，未督促執(zhí)行有關(guān)安全技術(shù)規(guī)程和安全管理制度，以致沒能及時消除隱患。

本次事故暴露出的主要問題如下：

(1) 員工安全意識淡薄。大型施工機械的安裝、拆卸是基建施工中安全風(fēng)險較大的作業(yè)之一，必須嚴格按程序操作。此事故中，鉗工班作業(yè)人員沒有事先報告，在攬風(fēng)繩未拉好、2臺吊車均未掛鉤的情況下，盲目趕進度，擅自拆除門吊連接螺栓和銷軸，充分暴露了員工安全觀念淡薄的問題。

(2) 安全監(jiān)督流于形式。雖然編寫了標準化作業(yè)指導(dǎo)書，并按規(guī)定程序進行了審批和交底，但在具體作業(yè)過程中沒有嚴格執(zhí)行，使安全保障體系沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。現(xiàn)場安全監(jiān)督形同虛設(shè)，沒有發(fā)現(xiàn)和及時制止不按照標準化作業(yè)指導(dǎo)書作業(yè)的違章行為。

(3) 安全執(zhí)行力不強。國家電網(wǎng)公司“二十五項反事故重點措施”對大型施工機械的拆卸提出了明確要求：現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)護人不得從事與監(jiān)護無關(guān)的工作，但這些措施沒有得到貫徹執(zhí)行。

(4) 安全麻痹思想嚴重。事故發(fā)生時，工程處于收尾階段，機組即將完成168h試運行，員工因此產(chǎn)生松懈情緒，不再像施工高峰期那樣嚴格要求自己。思想上的懈怠麻痹、操作中的違章行為最終導(dǎo)致了事故發(fā)生。

(5) 安全保障體系不健全?，F(xiàn)場安全管理人員不夠，組織措施得不到落實，暴露了安全保證體系不健全的安全隱患。

1.4 事故案例四

某火電廠曾發(fā)生了一起電纜火災(zāi)事故。電纜遇到火源達到著火點是最重要的事故原因；其次，未使用阻燃電纜、未采取阻燃措施或阻燃電纜質(zhì)量不好是引起電纜火災(zāi)的主要原因；另外，穿孔處未封堵、耐火隔層不嚴密、未設(shè)阻火墻和存在可燃物等對導(dǎo)致電纜火災(zāi)事故的發(fā)生也起了重要作用。

“電纜遇到火源達到著火點”產(chǎn)生的原因與電纜放置、火源控制、溫度檢測等有關(guān)；而電纜放置的環(huán)境情況、工況條件，防止明火產(chǎn)生以及對電纜工作溫度的檢測等都與人為因素有關(guān)。“未使用阻燃電纜”、“未采取阻燃措施”、“阻燃電纜質(zhì)量不好”、“穿孔處未封堵”、“耐火隔層不嚴密”、“未設(shè)阻火墻”、“存在可燃物”這些也都是人為因素造成的。

1.5 小結(jié)

通過上述實際案例分析發(fā)現(xiàn)，電力企業(yè)事故的發(fā)生很多與人為因素相關(guān)，人因失誤仍是電力生產(chǎn)事故最主要的誘因之一。這充分說明電力企業(yè)安全生產(chǎn)工作中預(yù)防和控制人因失誤的重要性。將人因問題分析引入安全生產(chǎn)過程，將極大地提高安全生產(chǎn)工作的效率和效果，對安全生產(chǎn)工作起一定的指導(dǎo)作用。

2 人因事件分析

2.1 人因事件分布

IAEA(國際原子能機構(gòu))將所有的人因事件分為3類：A類—事故前人因事件，B類—激發(fā)始發(fā)事件的人因事件，C類—事故后人因事件。

在上述4起電力企業(yè)常見安全事故中：

A類主要包括，設(shè)計原因、結(jié)構(gòu)原因、材質(zhì)不合格、制造質(zhì)量不良、制度不健全、安全保障體系不健全、防護用品不到位、教育培訓(xùn)不夠、人員精神狀態(tài)不佳、風(fēng)險意識不強、技術(shù)保障措施有漏洞等。

B類主要包括，違章作業(yè)、違章指揮、監(jiān)督不到位、操作失誤、作業(yè)人員技能低、時間緊任務(wù)重超負荷工作以及維修、調(diào)試、試驗活動中所產(chǎn)生的人因失誤等。

C類主要包括，違章指揮、思想麻痹、時間緊任務(wù)重超負荷工作等。

4起事故案例的人因事件原因分類統(tǒng)計如表1所示。

根據(jù)表1所示，導(dǎo)致事故的A、B和C類人因事件有24種(除去自然災(zāi)害、鳥害、不明原因)，其中A類10種、B類13種、C類1種，所占的比例分別為41.66%、54.16%、4.16%，A、B類所占比例非常大。

表1 人因事件分類統(tǒng)計

過去，在對系統(tǒng)進行安全分析時，人因可靠性分析注意的重點是事故后的人員行為，而較少考慮事故前的人因事件。事故前的人因事件會導(dǎo)致系統(tǒng)潛在失效而最終誘發(fā)系統(tǒng)事故，已成為人因事故最重要的原因，必須給予高度重視。因此，應(yīng)將兩者同等對待。

2.2 生產(chǎn)運行各階段人因事件分布

電力建設(shè)項目可行性研究、初步設(shè)計、建設(shè)施工、項目竣工、投入試生產(chǎn)、設(shè)備老化系統(tǒng)出現(xiàn)問題、系統(tǒng)報廢形成一個完整的生產(chǎn)系統(tǒng)壽命周期。在一個生產(chǎn)系統(tǒng)壽命期內(nèi)，概括為生產(chǎn)系統(tǒng)孕育(項目可行性研究、初步設(shè)計、建設(shè)施工)、生產(chǎn)系統(tǒng)誕生(項目竣工、投入試生產(chǎn))、生產(chǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定運行、生產(chǎn)系統(tǒng)終結(jié)(系統(tǒng)老化直到生產(chǎn)系統(tǒng)報廢)4個階段，各階段所發(fā)生的事故概率和事故類型均有所不同。

現(xiàn)就生產(chǎn)運行不同階段事故發(fā)生時的狀態(tài)來分析各個階段的人因事件分布。生產(chǎn)系統(tǒng)孕育、生產(chǎn)系統(tǒng)誕生、生產(chǎn)系統(tǒng)終結(jié)3個階段發(fā)生事故的概率較高，生產(chǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定運行階段發(fā)生事故的概率較低。生產(chǎn)系統(tǒng)孕育階段由于人因失誤造成的設(shè)計失誤、選材失誤、結(jié)構(gòu)失誤、制度不健全、安全保障體系不健全、教育培訓(xùn)不夠、風(fēng)險意識不強等較多，即A類—事故前人因事件較多。生產(chǎn)系統(tǒng)誕生階段，由于準備工作不充分或者在生產(chǎn)系統(tǒng)孕育階段潛在的人因失誤都可以在此時引發(fā)事故，由于人因失誤造成的違章作業(yè)、違章指揮、監(jiān)督不到位、管理不到位、操作失誤等較多，即B類—激發(fā)始發(fā)事件的人因事件較多。生產(chǎn)系統(tǒng)終結(jié)階段C類—事故后人因事件較多。由于在生產(chǎn)系統(tǒng)孕育、誕生階段對所發(fā)生事故的整改處理，從而使設(shè)備狀態(tài)維護、人員技能、管理水平、技術(shù)措施等多方面得到改進和提高，使生產(chǎn)系統(tǒng)得以穩(wěn)定運行，因此在生產(chǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定運行階段發(fā)生事故的概率相對較低。

3 結(jié)論

(1) 通過對實際案例分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致電力企業(yè)事故發(fā)生的很多原因都與人為因素相關(guān)，人因失誤是電力生產(chǎn)事故最主要的誘因之一。

(2) 維修、調(diào)試、試驗活動中所產(chǎn)生的人因失誤，會導(dǎo)致系統(tǒng)潛在失效而最終誘發(fā)系統(tǒng)事故，已成為人因事故的最重要原因，必須給予高度重視。

(3) 在一個生產(chǎn)系統(tǒng)壽命期內(nèi)，各階段所發(fā)生的事故概率和事故類型均有所不同。生產(chǎn)系統(tǒng)孕育、生產(chǎn)系統(tǒng)誕生、生產(chǎn)系統(tǒng)終結(jié)3個階段發(fā)生事故的概率較高，生產(chǎn)系統(tǒng)穩(wěn)定運行階段發(fā)生事故的概率較低。

(4) 不同生產(chǎn)類型的電力企業(yè)發(fā)生人因事件的概率相近，人因事件的發(fā)生和電力企業(yè)的生產(chǎn)類型沒有必然的聯(lián)系。

(5) 對事故征兆或事故判斷失誤和操作失誤是人因失誤的最主要表現(xiàn)形式，也是導(dǎo)致人因事故的最主要原因，造成設(shè)備和系統(tǒng)嚴重故障或者不恰當投運事故的可能性較大。

(6) 理論知識欠缺、基本操作技能較差、組織管理存在缺陷、技術(shù)措施不完善及粗心大意、相互檢查缺乏是導(dǎo)致人因失誤的最主要根源，應(yīng)給予高度關(guān)注。

2009-10-14)