閻承奎,李正維,劉安偉

(1.大連市金州區(qū)中醫(yī)院骨科,遼寧大連 116000;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院骨科,遼寧大連 116000)

Pilon骨折是指波及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端 1/3的骨折。對(duì)于低能量損傷,多采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定結(jié)合早期功能鍛煉,療效較好。但在高能量損傷情況下,不僅骨折粉碎重,而且往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷或?yàn)殚_(kāi)放性骨折,臨床處理困難且并發(fā)癥多,仍是現(xiàn)今骨科難題之一。我院自 2005年 1月至2009年 3月收治的 R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型 Pilon骨折 17例,采用超踝關(guān)節(jié)外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 17例 Pilon骨折均為 R ǜ edi-Allg ǒ werⅢ型,其中男 13例,女 4例;年齡 17～59歲,平均 31歲。左側(cè) 10例,右側(cè) 7例;11例伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折;其中開(kāi)放性損傷 6例,Ⅰ度4例,Ⅱ度2例。開(kāi)放性骨折手術(shù)時(shí)間為6～8 h,閉合性骨折為 7～12 d。

1.2 治療方法 麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,體位為平臥位。開(kāi)放性骨折首先行嚴(yán)格的清創(chuàng),用 2%的碘伏浸泡受創(chuàng)組織 3～5 min,可明顯降低感染率。合并腓骨骨折者先行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度,1/3管形鋼板固定,然后再處理脛骨骨折,恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的形態(tài)關(guān)系。在 C型臂透視下,以距下關(guān)節(jié)為中心,從距骨頸和跟骨后內(nèi)側(cè)面向外側(cè)分別穿入 1枚固定針,固定針必須穿透兩側(cè)骨皮質(zhì),同時(shí)必須避免損傷脛后血管神經(jīng)束。在脛骨干上再固定 2枚固定針。裝上外固定架,通過(guò)延長(zhǎng)裝置延長(zhǎng)支架,加大踝關(guān)節(jié)間隙。脛骨側(cè)采用踝前內(nèi)側(cè)切口暴露骨折斷端(開(kāi)放性骨折用原開(kāi)放傷口,必要時(shí)行有限切開(kāi)),恢復(fù)踝穴形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平坦,關(guān)節(jié)面塌陷的取髂骨植骨,必要時(shí)采用螺釘或克氏針做內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢,應(yīng)用脫水藥物及抗生素。根據(jù)骨折粉碎和固定的牢靠程度,術(shù)后 3～6周用外固定微動(dòng)扳手,進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng),每日 1次,每次 30 min?；顒?dòng)訓(xùn)練完畢,再次鎖緊螺栓,結(jié)束時(shí)注意將踝關(guān)節(jié)固定在背伸 90°位。骨折初步連接后帶支架逐漸負(fù)重,骨折愈合后拆除外支架。

1.4 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照 Mazur等[1]的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)：大于 92分,踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)自如;良：87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動(dòng)度可達(dá)到正常的 3/4;可：65～86分,活動(dòng)時(shí)疼痛,活動(dòng)度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用非甾體類(lèi)藥物;差：小于 65分,行走或靜息痛,活動(dòng)度僅為正常的 1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié) 果

17例患者均獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng) 10～24個(gè)月,平均 18.3個(gè)月。16例患者一期愈合,外固定架使用時(shí)間平均為4.3個(gè)月。1例延遲愈合者行骨移植術(shù),同時(shí)行鋼板內(nèi)固定。6例開(kāi)放性骨折者無(wú)一例發(fā)生感染,其余 11例閉合骨折者無(wú)切口感染、皮膚壞死,1例發(fā)生釘?shù)栏腥尽８鶕?jù) Mazur等的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,優(yōu) 8例,良 5例,可 3例,差 1例,優(yōu)良率 76.5%。典型病例影像資料見(jiàn)圖 1～3。

圖1 Pilon骨折(R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型)術(shù)前正側(cè)位 X線(xiàn)片

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) Pilon骨折的治療選擇很大程度上取決于軟組織的情況[2]。對(duì)于高能量損傷的開(kāi)放性骨折來(lái)說(shuō),徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上,首先處理腓骨,恢復(fù)肢體長(zhǎng)度,脛骨側(cè)的復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和力線(xiàn)為主[3],不勉強(qiáng)追求解剖復(fù)位,力求把手術(shù)時(shí)間控制在 90min以?xún)?nèi),我們認(rèn)為盡量縮短手術(shù)和止血帶的使用時(shí)間可以有效避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于閉合性骨折,通常我們應(yīng)用手法牽引復(fù)位、石膏托制動(dòng)的方法治療,未用骨牽引的方法是因?yàn)楸窘M病例的外固定架均固定于跟骨上,避免跟骨出現(xiàn)感染。本組病例均在 7～12d局部出現(xiàn)皮紋時(shí)再行手術(shù)。

圖2 有限切開(kāi)外固定架固定術(shù)后正側(cè)位 X線(xiàn)片

圖3 外固定架拆除后正側(cè)位 X線(xiàn)片

3.2 外固定支架的優(yōu)點(diǎn) 外固定架應(yīng)用于高能量 Pilon骨折,有以下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)操作簡(jiǎn)單,對(duì)折端軟組織損傷小,內(nèi)固定物本身體積小,不增加脛骨下端軟組織的內(nèi)容張力,避免脛骨下段皮膚壞死及切口感染,有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。b)有限內(nèi)固定通過(guò)小切口固定主要骨折塊,借助螺釘或克氏針有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定,剝離范圍小,對(duì)骨折塊血供干擾小,有利于骨折的愈合。本組病例均采用小切口,盡量少剝離骨折塊,術(shù)后隨訪(fǎng)只有 1例發(fā)生骨折延遲愈合。c)利用外固定架獨(dú)有的牽開(kāi)功能,肌腱、韌帶及軟組織可使骨折更好的復(fù)位。本組的所有患者,在切開(kāi)復(fù)位之前首先使用外固定架進(jìn)行了撐開(kāi),加大踝關(guān)節(jié)間隙以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整結(jié)合自體植骨,明顯提高復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性。d)固定可靠,其關(guān)節(jié)軸在踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可與踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸保持一致,術(shù)后通過(guò)放松支架的關(guān)節(jié)來(lái)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)功能鍛煉,改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)其功能的恢復(fù),預(yù)防踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)僵硬[4]。e)超關(guān)節(jié)功能位固定有利于關(guān)節(jié)囊與韌帶的功能重建,防止晚期不穩(wěn)定的發(fā)生[5]。

通過(guò)本組病例治療的總結(jié),我們認(rèn)為應(yīng)用超踝關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療 R ǜ edi-Allgǒ werⅢ型 Pilon骨折,既能滿(mǎn)足骨折的復(fù)位固定,又不妨礙踝關(guān)節(jié)活動(dòng),具有手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可作為復(fù)雜的 Pilon骨折的首選治療方式。

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