周德富

（江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院肛腸科，江蘇南京 211500）

混合痔是指痣內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者，齒線上方的痔核表面為直腸黏膜，齒線下方的痔表面為肛管皮膚覆蓋。本病是一種常見病，民間有“十人九痔”之說，可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲中青年較多見，男性略高于女性?；旌现痰陌Y狀具有內(nèi)、外痔兩者的特征。一般情況下先有內(nèi)痔，而后因靜脈曲張，又伴發(fā)外痔。其多發(fā)于截石位3、7、11點位，以便血、脫垂為主癥，給患者的生活、工作帶來諸多痛苦和不便[1]。2008年2月～2010年2月我科治療混合痔患者204例，全部采取外痔切除、內(nèi)痔結(jié)扎的手術(shù)治療及術(shù)后中藥內(nèi)服外洗的中西醫(yī)治療方法，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

204例患者中，男112例，女92例；年齡29～65歲，其中，30～50歲者194例（95.0%）；單純性混合痔72例，環(huán)狀痔45例，多發(fā)性混合痔63例，復(fù)雜性混合痔24例；合并貧血17例，便秘56例，肛裂31例。

1.2 診斷標準[2]

①有便鮮血、肛門墜脹、排便腫物脫出，肛門腫物突出，腫物嵌頓等不適癥狀。②肛門齒線上下同一點有跨齒線的皮膚黏膜隆起。③痔核總數(shù)4個以上，并且痔所占皮膚黏膜超過肛周3/5為環(huán)狀混合痔。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)查血象、心電圖、出凝血時間、肝腎功能及血糖，術(shù)前1 d給予半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚和手術(shù)當日清晨清潔灌腸，排盡大便。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)中采用腰麻或局麻，采取側(cè)臥位或截石位，局麻下使混合痔充分暴露，于外痔部分作“V”字型切口，用血管鉗頓性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線上0.2～0.5 cm，用彎血管鉗夾住剝離后的靜脈叢及內(nèi)痔基底部，用10-0線結(jié)扎，減去剝離的皮膚及靜脈叢，使上部呈一放射狀切口。同法處理其他痔核。創(chuàng)面外敷油紗條，紗布包扎膠布固定。

1.4 術(shù)后治療

1.4.1 術(shù)后處理 半流質(zhì)飲食2 d；排便前夜以通便藥潤腸通便，防止大便干燥；便后中藥坐浴，每日創(chuàng)口換藥2次，預(yù)防性用抗生素3 d。

1.4.2 中藥內(nèi)服 氣滯血瘀證給予活血化瘀，理氣通便，方劑用桃仁承氣湯；濕熱下注證給予清熱利濕，消腫止痛，方劑用止痛如神湯；脾虛氣陷證給予調(diào)理脾胃，升陽固脫，方劑用補中益氣湯。

1.4.3 中藥熏洗 每日1～2次，藥用生大黃30 g、川柏30 g、黃芩 30 g、苦參 30 g、地膚子 30 g、澤蘭 30 g、樸硝 30 g（兌）、枯礬30 g（兌）。上藥加入1 000 ml水煎煮沸約10 min，倒出藥汁于盆中，加入適量開水，先熏后洗。此法能促進局部血液和淋巴循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)疏通，水腫消退，炎癥吸收，疼痛緩解。

1.5 療效標準

治愈：癥狀、體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀未完全消失，便后仍有部分黏膜脫出，但能自行還納，創(chuàng)面基本愈合。無效：癥狀、體征無明顯改變。

2 結(jié)果

204例患者中，治愈191例，好轉(zhuǎn)13例，完全治愈率為93.6%。創(chuàng)面愈合時間8～17 d，平均l1.5 d，同時痔核全部脫落或萎縮。術(shù)后無一例發(fā)生大出血，9例出現(xiàn)肛緣水腫，加用高滲鹽水外敷，4 d左右緩解。1年后隨訪，13例排便仍有部分黏膜脫出，無一例復(fù)發(fā)。所有患者肛門功能均正常，無肛門狹窄或黏膜外翻。

3 討論

痔病的現(xiàn)代治療不論采取何種手術(shù)方法，均要求手術(shù)中，皮橋數(shù)量至少應(yīng)在3個以上每個皮橋?qū)挾炔恍∮?.5 cm，總寬度在1.5 cm以上，一般切除肛管皮膚在3/5以內(nèi)較為安全[3]。在切除肛管皮膚范圍相同的情況下，保留肛管皮橋數(shù)量越多，對肛管口徑影響就越小。術(shù)中保留一定數(shù)量和寬度的肛管皮橋是預(yù)防術(shù)后肛門狹窄的關(guān)鍵。痣病的病因主要為長期坐立使下部靜脈回流困難，直腸靜脈沒有靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄是痔形成的基礎(chǔ)，直接的病因有：①習慣性便秘；②腹內(nèi)壓增高；③直腸下端和肛管的慢性炎癥；④長期的飲酒及刺激性飲食等。從中醫(yī)辨證來說，濕熱下注肛門，阻滯脈絡(luò)，或臟腑本虛，因排便、負重，經(jīng)產(chǎn)用力，使肛門部經(jīng)脈橫解，瘀阻肛門而生[4]。《外科正宗·痔瘡論》中所說：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿；或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及扭輕負重。竭力遠行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯；又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣淤血流注肛俱能發(fā)痔?！备鼐壦[即肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血，隆起或引起腫脹、疼痛的癥狀，是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥；痔手術(shù)中由于肛門局部組織被切除、剝離或縫扎，使創(chuàng)緣局部原有的靜脈、淋巴循環(huán)通路破壞，或術(shù)后引流不暢、傷口感染使局部炎性改變均可使局部循環(huán)障礙，肛門局部血管組織滲透壓增加，加之肛門及痔組織的生理特點，極易造成肛門局部水腫，肛門創(chuàng)傷和炎癥刺激致肛門痙攣，使疼痛加劇、靜脈和淋巴回流受阻，加重肛緣水腫[5]。此外，術(shù)后過早蹲廁大便或大便干燥，糞塊堵塞堆積于直腸，壓迫局部血運，均可引起或加重水腫。水腫的外痔皮贅易再形成新的外痔，影響手術(shù)效果，給患者帶來精神負擔[6]。另外，混合痔術(shù)后1～4 d進食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、粥等。4 d后開始進軟食，忌食辛辣、肥厚、油膩、香燥之品及牛奶、豆類產(chǎn)氣多的食物，以免加重濕熱。對于因懼怕解便而不敢進食者，應(yīng)耐心解釋飲食對身體康復(fù)的重要性。

[1]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南∶山東科學技術(shù)出版社,1996∶423-424.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準[M].南京∶南京大學出版社,1995∶131.

[3]韓文康.改良外剝內(nèi)扎術(shù)加硬化劑注射治療混合痔30例臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2007,21(11)∶26.

[4]丁義江.肛腸病特色?？茖嵱檬謨訹M].北京∶中國中醫(yī)藥出版社,2007∶16.

[5]馬樹偉.多發(fā)混合痔手術(shù)治療46例臨床分析[J].中國肛腸病雜志,2008,20(29)∶2491-2492.

[6]黃進.外剝內(nèi)扎硬注加部分環(huán)切環(huán)狀混合痔80例[J].醫(yī)學信息,2010,3(23)∶116-117.