馬俊華

（吉林省第二榮復(fù)軍人醫(yī)院，吉林梨樹 136500）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是臨床常見危重癥，占急性腦血管病的10%～20%，死亡率高達25%。常見的病因是腦動脈畸形、動脈瘤、高血壓動脈硬化癥等。本文中筆者收集2003～2009年來我院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性發(fā)病以意識障礙為臨床表現(xiàn)的6例患者，查體無偏癱、口眼歪斜等定位體征，腰穿為均勻一致、新鮮不凝的血性腦脊液，急診頭顱CT排除原發(fā)性腦室和腦實質(zhì)出血、腦池及腦溝積血，排除因外傷、感染等其他原因引起的意識障礙。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例患者中，男4例，女2例；年齡最大65歲，最小40歲。從發(fā)病到就診時間，最短1 h，最長4 h。有高血壓病史3例，心臟病史1例，其他2例無疾病史。詢問家屬及本人發(fā)病前均無頭痛病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

均為動態(tài)起病，突然出現(xiàn)意識障礙，被家人或他人發(fā)現(xiàn)急送醫(yī)院，入院查體呈淺昏迷3例，深昏迷3例，伴全身抽搐2例，雙側(cè)瞳孔不等大2例，眼底出血2例，雙側(cè)病理反射4例，腦膜刺激征均陰性。血壓≥21.3/12.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）患者4例。全部病例進行腰穿和頭顱CT掃描檢查，均被確定為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 方法

6例患者來我院后經(jīng)腰穿和頭部CT診斷為SHA，2例病情危重在急診科經(jīng)止血、脫水降顱壓等搶救無效而死亡。4例收住院治療，給予降顱壓、減少腦水腫、控制血壓、止血、手術(shù)等治療，1例因再出血于入院后72 h死亡；3例中1例系動脈瘤破裂經(jīng)手術(shù)后治愈出院，另2例絕對安靜臥床休息4～6周，避免急性期再次出血。預(yù)防腦血管痙攣等治療后治愈出院。

2 結(jié)果

6例患者中，2例在急診就地搶救，因高顱壓，腦疝經(jīng)搶救無效死亡；4例收住院治療，1例因再出血于入院后72 h死亡。3例經(jīng)保守及手術(shù)等治療，好轉(zhuǎn)出院。本組6例均是以意識障礙為首發(fā)癥狀，所以意識障礙可作為病情判斷、估計預(yù)后的主要依據(jù)。

3 討論

本組病例都無突然頭痛、嘔吐和頸項強直起病，而都是無先兆突然意識障礙為首發(fā)癥狀，來我院疑為腦炎，給予腰穿和頭顱CT掃描，SHA診斷才明確。國內(nèi)作者報道內(nèi)科急診120例昏迷患者中，SHA 8例，占2.5%[1]。以昏迷為首發(fā)癥狀的SHA，究其原因，主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血性腦脊液及炎癥介質(zhì)刺激腦邊緣葉，通過神經(jīng)纖維聯(lián)系，刺激下丘腦-延髓心血管中樞，加之血液刺激引起顱內(nèi)壓升高，血管痙攣影響間腦，使自主神經(jīng)功能嚴重失調(diào)，引起致命性心律失常而導(dǎo)致患者昏迷以至于死亡[2]。筆者還認為SHA導(dǎo)致意識障礙有可能是突然大量的出血致顱內(nèi)壓過高，導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙，另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，進而發(fā)生腦疝而死亡。另外也有可能是突然的打擊，使網(wǎng)絡(luò)上行激活系統(tǒng)受到強烈抑制，出血量小的可致暈厥，出血量大可致昏迷。本組病例中有1例在意識障礙前2 h有過暈厥發(fā)作。有學(xué)者認為，這可能是由于延腦血管運動中樞受到血管的壓迫或血液的直接刺激和壓迫所致。

通過本組病例，筆者認為，以昏迷為首發(fā)癥狀的SHA臨床上雖不多見，但也存在，容易漏診、誤診，且病情危重，死亡率較高。要通過病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除與其他腦血管病鑒別外，還應(yīng)與腦膜炎鑒別：它有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定的過程，腦脊液呈炎性改變。本組6例中死亡3例，達50%。因此，對以突然出現(xiàn)意識障礙來診者，尤其是高齡患者，由于老年人痛覺閾值高，意識障礙多，易將頭痛掩蓋，同時，老年人有不同程度腦萎縮，顱腔緩沖余地較大[3]。因此，在考慮外傷、中毒、感染、內(nèi)分泌障礙、代謝紊亂、心腎損害等常見病的同時，盡管無頭痛病史、腦膜刺激征陰性，也要高度警惕SHA的可能[4]。要盡快做腰穿及頭部檢查，盡快作出診斷，并及時搶救是挽救患者的關(guān)鍵。

[1]高昌啟,賈敬民,張宗慧.顱腦損傷術(shù)后高糖血癥死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2010,24(1):73.

[2]傅丹,王國安.蛛網(wǎng)膜下腔出血與神經(jīng)元損傷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(1):60-63.

[3]楊翠玲.心腦血管病的預(yù)防與治療探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,5(3):226-227.

[4]李海波.手術(shù)治療重癥顱腦損傷的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,49(3):121,124.