盛 煒,姚祖培

長期持續(xù)的高血壓主要病變?yōu)檠苤貥?gòu)及動脈硬化,進而引起心、腦、腎等全身重要器官的損害。眾多研究表明高血壓是終末期腎臟疾病的重要原因。在高血壓病病程早期,腎臟的結(jié)構(gòu)及功能常常沒有明顯改變,而隨著病程的進展,則會導致腎臟功能的惡化。因此早預(yù)防、早診斷、早治療高血壓早期腎損害具有重要的臨床意義。中醫(yī)“治未病”的“未病先防、既病防變”的醫(yī)療思想及方法是預(yù)防或減少高血壓早期腎損害的有力武器?，F(xiàn)將中醫(yī)活血化瘀法防治高血壓早期腎損害研究進展報道如下。

1 中醫(yī)治未病思想

《素問?四氣調(diào)神大論》說:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病也已成而后藥之,亂已成而后治之,臂由渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎!”東漢孫思邈《千金要方》強調(diào)“上醫(yī)醫(yī)未病,中醫(yī)醫(yī)欲起之病,下醫(yī)醫(yī)已病之病”。我國古代的醫(yī)學巨著或多或少均體現(xiàn)了“治未病的思想”,強調(diào)預(yù)防的重要性。由于高血壓造成的腎損害多是漸進的,早期癥狀隱匿,缺乏特異性,一旦癥狀明顯會表現(xiàn)為高血壓腎病,腎功能受損,出現(xiàn)慢性腎功能不全,甚則尿毒癥,錯過了最佳治療時機。因此,高血壓腎損害早期診斷,早期防治具有十分重要的臨床意義[1]。王世榮等[2]認為中醫(yī)治未病思想在防治高血壓早期腎損害的思路與方法為:①未病先防,預(yù)防高血壓早期腎損害的發(fā)生,預(yù)防腎功能不全的發(fā)生;②既病防變,治療高血壓早期腎損害,延緩腎功能不全進展,防治終末期腎病及并發(fā)癥的發(fā)生。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學并無“高血壓腎損害”之名,據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“腰痛”“眩暈”“水腫”“癃閉”等范疇。《素問?調(diào)經(jīng)論》云:“瘀血不去,其水乃成”,“孫絡(luò)水溢則經(jīng)有留血”。唐容川的《血證論》云:“血與水素本不相離,病血者未嘗不病水,病水者未嘗不病血”,“瘀血化水,亦發(fā)水腫,血積即久,亦能化為痰水”。兩部著作均提出了瘀血與水腫的關(guān)系。祖國醫(yī)學認為,血壓升高是全身氣血運行逆亂,“和調(diào)于五臟,灑陳于六腑”的功能失其常度,血流供求失去平衡的結(jié)果。高血壓并發(fā)腎損害是由于血流供求失其平衡,導致腎臟蓄血而成瘀血,其升清降濁的功能因而失職,開合失度。全身血瘀證與腎組織局部血瘀證并存,瘀血滯于脈中、“血不利則為水”、水液積于脈外,加之高血壓病日久,與機體水液輸布、運行、排泄關(guān)系最密切的肺、脾、腎三臟皆虛,水道不通、水濕停積、濕濁蘊積體內(nèi),溢于肌膚,臨床出現(xiàn)水腫。臨床水腫反復(fù)發(fā)作,水鈉潴留、血壓難以得到有效控制,繼而加重腎臟損害,腎功能進行性惡化,臨床出現(xiàn)難治之蛋白尿、頑固性高血壓?？梢娧鍪歉哐獕耗I病基本的、重要的病理基礎(chǔ),貫穿整個病變過程[3]。徐向青等[4]認為腎虛不固、瘀阻血脈是高血壓腎損害的基本病理變化。劉福明[5]認為肝腎陰虛是原發(fā)性高血壓的發(fā)病基礎(chǔ),肝腎陰虛可致痰瘀阻于腎絡(luò),肝腎陰虛、瘀阻腎絡(luò)是高血壓病腎損害的病機關(guān)鍵。張彬[6]認為高血壓腎損害無論發(fā)生、發(fā)展均存在氣虛血瘀的基本病理改變,證屬本虛標實,治宜標本兼顧,以益氣活血為基本治法。從各醫(yī)家對高血壓早期腎損害的病機研究可以看出血瘀是其基本的病理因素。

3 活血化瘀法治療高血壓早期腎損害的原理

高血壓腎臟損害繼發(fā)于動脈高壓造成的血管病變,以局灶節(jié)段性腎小球硬化和缺血性腎小球塌陷為常見的病理改變,同時伴有間質(zhì)的纖維化等。腎小球血流動力學異常是造成高血壓腎臟損害的主要機制[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,各種致病因子所造成的全身或局部組織器官的缺血、缺氧、血循環(huán)障礙以及血液流變性和黏滯性異常而導致各組織器官水腫、炎癥滲出、血栓形成、組織變性、結(jié)締組織增生等一系列的病理變化,都可以概括在血瘀證的病理實質(zhì)中[8]。據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究,高血壓病、高血壓腎損害均存在不同程度的微循環(huán)障礙,其全血黏度、血漿黏度、血小板聚集性增高,為高血壓腎損害存在血瘀證提供了理論依據(jù)[9]。李麗等[3]認為高血壓腎損害早期階段以活血化瘀為重,中期則益氣活血并重,末期則益氣為重?，F(xiàn)代藥理學對活血化瘀藥物治療腎臟疾病的機制研究為:可松弛血管平滑肌,解除血管痙攣,改善腎臟微循環(huán),增加腎臟排泄;增強纖維蛋白溶解性,抑制血小板聚集,抗凝血,降低血液黏度;抗變態(tài)反應(yīng),減輕免疫損傷,抑制抗體生成,消除抗原,消除炎癥,減少滲出,促進炎性滲出的吸收,并抑制增生肉芽腫的形成;抗纖維化等[10]。

4 高血壓早期腎損害的診斷與監(jiān)測

由于高血壓早期腎損害的癥狀體征不明顯,因此必須依靠現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)來實現(xiàn)早期診斷。王飛等[11]將高血壓早期腎損害監(jiān)測指標歸納為:尿微量蛋白(尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、α1微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白);尿 N-乙酰β-D-氨基葡萄糖苷酶;胱蛋白酶抑制劑C(血清胱蛋白酶抑制劑C、尿胱蛋白酶抑制劑C);腎血流動力學變化;血清轉(zhuǎn)化生長因子β1檢測;靜息心率;動態(tài)血壓監(jiān)測。尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、α1微球蛋白是診斷高血壓早期腎損害的靈敏指標。

5 實驗研究

丹參是臨床常用的活血化瘀中藥,其含有重要的心血管活性成分丹參酮,并具有擴張血管、改善微循環(huán)、抗缺氧和抗缺血等作用。李樹青等[12]觀察丹參對自發(fā)高血壓大鼠(SHR)早期腎損害的保護作用及其可能機制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)丹參組血壓明顯變化,可使尿MA和β2-MG明顯下降,腎組織NO含量及NOS活性顯著升高(P＜0.01),丹參可使 SHR尿 MA 和β2-MG明顯下降,對高血壓早期腎損害具有治療作用,其療效與賴諾普利相似。作用機制可能與增加腎組織NO含量及NOS活性,改善高血壓大鼠早期腎臟的內(nèi)皮功能有關(guān)。王忠等[13]通過對大鼠腎缺血再灌注損傷模型的研究,發(fā)現(xiàn)川芎嗪治療組腎間質(zhì)損害程度顯著輕于對照組(P＜0.01),α-SMA陽性表達細胞也明顯少于對照組(P＜0.01),表明川芎嗪使纖維蛋白原基因活性表達下調(diào),導致纖維蛋白原生成減少,減輕血瘀證對腎臟的危害,從而保護腎功能。陳香美等[14]通過5/6腎切除大鼠模型,經(jīng)重組水蛭素治療后發(fā)現(xiàn)重組水蛭素能夠減少腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原(FRA)沉積,減輕腎小球系膜細胞增殖和腎小球硬化,減輕蛋白尿和低蛋白血癥,改善腎功能。同時,重組水蛭素糾正高脂血癥也非常有效,尤其能糾正高甘油三酯血癥。許鐘鎬等[15]研究活血化瘀中藥復(fù)方(主要成分為川芎、水蛭、靈芝、紅花、牡蠣、蒲公英、黃芪、大黃等)對7/8腎切除大鼠慢性腎功能不全模型的療效及其作用機制。發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方組和貝那普利組尿素氮、肌酐明顯低于模型對照組,肌酐清除率高于模型對照組,尿蛋白量低于模型對照組,病理改變輕于模型對照組,且中藥復(fù)方效果優(yōu)于貝那普利。說明活血化瘀中藥復(fù)方能改善7/8腎切除大鼠的腎功能及病理損害。

6 臨床研究

王花艷等[16]探討冠心丹參滴丸對高血壓腎病患者保護腎功能、減少蛋白尿的有效性。發(fā)現(xiàn)治療后對照組及治療組血壓較治療前均明顯降低(P＜0.01),但兩組間比較無統(tǒng)計學意義 。尿蛋白、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率兩組都有改善(P＜0.01),但冠心丹參滴丸組改善更為明顯(P＜0.01)。冠心丹參滴丸由丹參、三七、降香油組成,有活血化瘀、理氣通絡(luò)功效,對高血壓腎病患者腎功能的保護作用獨立于降血壓,有減輕尿蛋白的作用,且不良反應(yīng)少。石曉燕等[17]觀察通心絡(luò)聯(lián)合依那普利或和硝苯地平緩釋片治療老年高血壓微量蛋白尿近期療效,實驗組療效顯著,且無不良反應(yīng)。李國龍等[18]觀察丹紅注射液聯(lián)合貝那普利治療老年高血壓合并早期腎損害的臨床療效。發(fā)現(xiàn)治療后觀察組MAU 、血β2-MG、尿 β2-MG、尿 NAGE、Ang Ⅱ較對照組減少更為明顯(P＜0.05);腎功能(肌酐)變化兩組間差異無統(tǒng)計學意義。表明丹紅注射液聯(lián)合貝那普利治療老年高血壓合并早期腎損害的臨床療效優(yōu)于單純使用貝那普利。王效非等[19]觀察補腎活血法治療高血壓早期腎損害的臨床療效。將70例患者隨機分為治療組與對照組,均予常規(guī)處理,治療組另予補腎活血中藥。發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)證候療效、降壓療效、臨床療效優(yōu)于對照組,兩組治療后尿微量白蛋白、血尿β2微球蛋白均有所改善。表明補腎活血法治療高血壓早期腎損害療效滿意。張曉斌等[20]探討丹黃降氮湯治療高血壓病早期腎功能損害的療效。將50例高血壓病早期腎功能損害患者隨機分為治療組和對照組,對照組常規(guī)西藥治療,治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用丹黃降氮湯口服治療。兩組總有效率分別為88%和60%。丹黃降氮湯(丹參、生大黃、菊花、玄參、焦山楂、生牡蠣)治療高血壓病早期腎功能損害療效好,其作用機制可能與抗凝、降脂、改善微循環(huán)及提高腎血流量、增加對毒素的排泄有關(guān),從而改善腎功能,延緩腎衰竭的病程發(fā)展。

7 總結(jié)與展望

中醫(yī)藥活血化瘀法在防治高血壓早期腎損害方面具有潛在優(yōu)勢,其著重點在于調(diào)節(jié)機體血流變,緩解早期腎損害的病理變化的進一步發(fā)展達到治療的目的。由于各家對高血壓早期腎損害的病因病機看法不一,臨床應(yīng)從整體出發(fā),注重辨證施治,而不應(yīng)該拘泥于某一種治療方法。應(yīng)規(guī)范診斷、療效評定標準,加強臨床研究設(shè)計的嚴謹性,開展多中心、大樣本的臨床隨機對照研究,深入研究活血化瘀法保護高血壓患者腎功能的作用機制,評定與觀察其遠期療效。制造更多的中醫(yī)復(fù)方與成藥,為中醫(yī)活血化瘀大法治療高血壓早期腎損害開辟更廣闊的治療空間。

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