張 紅

要很好地控制輕中度高血壓,就要改變生活方式,這些改變包括健康的飲食、體重控制和適量運(yùn)動。這些變化和戒煙是高血壓病患者預(yù)防心血管疾病的主要臨床措施[1]。加強(qiáng)多樣的生活方式干預(yù)可降低罹患心血管疾病危險(xiǎn)性[2,3]。

目前高血壓的人群發(fā)病率快速增長,成為代謝綜合征的組成部分[4],非藥物治療可以降低伴隨高血壓的臨床癥候群,如體重增加、血脂異常[5,6]。訓(xùn)練有素的護(hù)士通過提供高質(zhì)量的健康宣教(著重改變生活方式,而減少降壓藥的需求[7-10])在高血壓患者的管理上發(fā)揮著強(qiáng)大的效力。護(hù)士對做好患者的血壓管理起著置關(guān)重要的作用[11]。在一個(gè)歷時(shí)18周的研究中,護(hù)士通過提供專業(yè)的生活方式指導(dǎo),很好得控制了患者的血壓及體重[5]。本研究的目的是比較提供健康指導(dǎo)與傳統(tǒng)初級保健在改善高血壓患者血壓及代謝癥候群的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 輕中度高血壓的定義,遵從初始研究的設(shè)定值(收縮壓140 mmHg～169 mmHg和/或舒張壓 90 mmHg～99 mmHg)。符合上述條件的對象入選本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):心血管疾病中危高血壓,腎病,內(nèi)分泌或精神疾病,胰島素依賴性糖尿病,總膽固醇濃度＞8 mmol/L或具有總膽固醇濃度＞8 mmol/L的家族史或中度高脂血癥,吸毒或嗜酒者,體重指數(shù)(BM I)＞35 kg/m2。

1.2 研究方法 研究對象隨機(jī)分為干預(yù)組或?qū)φ战M。干預(yù)組每月由專業(yè)護(hù)士召開會議,連續(xù)6個(gè)月。第一次會議持續(xù)60 min,以后各屆會議歷時(shí)30 min。護(hù)士首先對研究對象進(jìn)行基礎(chǔ)臨床資料、是否吸煙、飲食習(xí)慣及運(yùn)動情況的初始評估,然后針對研究對象具體的生活方式進(jìn)行針對性指導(dǎo)。干預(yù)是基于行為的自我控制和跨階段的變化模型進(jìn)行的[12,13]。這一模式改變涉及6個(gè)階段的變化,包括思考前、思考、準(zhǔn)備、行動、堅(jiān)持和終止。在每個(gè)月的會議上,先前的干預(yù)措施被加強(qiáng)。行為建議包括:增加體力活動,以每天30 min為宜。如果是吸煙者,應(yīng)積極戒煙。減少飽和脂肪的攝入,攝入量以＜10%的每日膳食熱量為準(zhǔn)。增加水果和蔬菜攝入量,每日至少5份。如果超重,則減少體重的3%～5%。男性減少酒精＜2標(biāo)準(zhǔn)單位/天,女性減少酒精＜1標(biāo)準(zhǔn)單位/天。減少食鹽攝入。

對于對照組的成員,在基礎(chǔ)臨床資料的采集、吸煙、飲食習(xí)慣、體力活動這些方面,采用與干預(yù)組相同的方法。包括給予簡要的建議,訪問內(nèi)科醫(yī)生。6個(gè)月的研究結(jié)束時(shí),得到了較為清晰的生活指導(dǎo),這時(shí),再予以最后的評估。

本項(xiàng)研究中,由一名護(hù)士完成以上所有評估和干預(yù)手段。無論是干預(yù)組,還是對照組,所有成員一旦收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg,由監(jiān)督醫(yī)生進(jìn)行評價(jià),配合降壓藥治療,并根據(jù)臨床需要適當(dāng)調(diào)整。

1.3 測定指標(biāo) 包括血壓及代謝綜合征的危險(xiǎn)因素。代謝綜合征的危險(xiǎn)因素是根據(jù)國家膽固醇教育計(jì)劃/成人治療小組Ⅲ[8]定義的。其他的危險(xiǎn)因素的界定:腰圍,女性＞88 cm或男性＞102 cm;三酰甘油濃度＞1.69 mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇濃度女性＜1.29 mmol/L或男性＜1.03 mmol/L;血糖濃度≥6.1 mmol/L。

1.4 主要檢測儀器 干預(yù)組對照組采用相同的方式測量身高、體重、血壓、脈搏和腰圍。所有的研究成員在禁食禁煙12 h時(shí)以上進(jìn)行血樣的采集。用自動化分析儀設(shè)備(日立911)檢測血清膽固醇、三酰甘油和血糖。試劑采用德國Boehringer Mannheim試劑。高密度脂蛋白(HDL)濃度用上述的同一分析儀進(jìn)行檢測,應(yīng)用直接酶抑制法。低密度脂蛋白(LDL)濃度使用friedewald公式進(jìn)行計(jì)算。使用自動分析儀(日立公司)來測定。血糖濃度測定用葡萄糖氧化酶法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 冠心病的10年發(fā)病率由Framingham的風(fēng)險(xiǎn)模型推算,Framingham的風(fēng)險(xiǎn)模型的主要變量如下:年齡、性別、收縮壓、糖尿病、總膽固醇濃度、HDL和吸煙狀況[14]。組間差異采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的變量采用χ2檢驗(yàn)。所有的檢驗(yàn)都是雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料 在干預(yù)組有2例未完成調(diào)查。一例是跟蹤失敗,1例因患浸潤性癌癥而放棄跟蹤。在對照組有2例未完成調(diào)查,1例跟蹤失敗,1例移民國外而放棄跟蹤。兩組各有4例服用降壓藥。在對照組1例服用了他汀類藥物。對照組年齡55歲±8歲,有全職工作16例。干預(yù)組年齡55歲±9歲,有全職工作24例。兩組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組檢測指標(biāo) 對照組體重和腰圍在研究結(jié)束時(shí)顯著增加,而在干預(yù)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的腰圍值都有增加,但組間分析表明,干預(yù)組的腰圍的增加值要比對照組少。詳見表2。

表2 各組指標(biāo)的變化

2.3 兩組相關(guān)性分析 對照組代謝綜合征高危因素基礎(chǔ)數(shù)值是2.1±1.1,6個(gè)月后是2.6±1.2;干預(yù)組是 2.2±1.1和1.9±1.0(P＜0.01)。在對照組三酰甘油的變化與體重的變化呈正相關(guān)(Pearson=0.73,P＜0.01),三酰甘油的變化與腰圍的變化也呈正相關(guān)(Pearson=0.63,P＜0.01)。在6個(gè)月的研究進(jìn)程中,干預(yù)組一例降壓藥需要加量,另一例因病情需要開始服用降壓藥。對照組有一例服用降壓藥。

3 討 論

有調(diào)查顯示,盡管基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)[6],對于單個(gè)高血壓患者的血壓沒有影響。有研究發(fā)現(xiàn),如果不服用降壓藥,單純憑借護(hù)士指導(dǎo),對血壓只有很小的影響[15]。一些非對照研究證明護(hù)士的指導(dǎo)對血壓有非常大的影響[16]。類似的6個(gè)月研究發(fā)現(xiàn),對于伴隨糖尿病的高血壓患者,護(hù)士對患者進(jìn)行了服藥指導(dǎo)及非藥物指導(dǎo),結(jié)果是患者十年患心血管疾病的分值反而提高了[17]。相比之下,本研究發(fā)現(xiàn)Framingham風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所涉及的36個(gè)指標(biāo)的可信區(qū)間是80%,組間平均差是2%。對吸煙行為的干預(yù)很少,通過檢測呼出CO量,戒煙沒有成功。在護(hù)士的主導(dǎo)研究中,能改善患者的風(fēng)險(xiǎn)因素。更深入的研究包括,建立更多的組,更多的個(gè)體接觸,額外的行為干預(yù),如此能使血壓有顯著下降[2]。在未來的研究中,訪問的重點(diǎn)是防止患者的體重增加及其勸導(dǎo)增加體力活動。在對照組,不利的變化是體重和腰圍的顯著增加,在短短6個(gè)月的時(shí)間中,這樣的增加值是令人驚奇的。平均的代謝綜合征危險(xiǎn)因素是基于對相對低的水平而設(shè)計(jì)的,這增加了對照組的顯著性。在未來的研究中,對于一部分輕中度高血壓患者,體重控制和三酰甘油濃度的下降,是一個(gè)可行性的研究目標(biāo)。對于未經(jīng)控制的輕中度高血壓患者,以護(hù)士為主導(dǎo)的在生活方式的建議,有助于控體重增加和降低血清三酰甘油濃度。這些結(jié)果顯示,護(hù)士的指導(dǎo)建議能降低輕中度高血壓患者所伴隨的代謝綜合征發(fā)生率。然而,需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究以支持這一觀點(diǎn)。

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