鄧玉紅

（遼寧省鞍山市第三人民醫(yī)院藥劑科，遼寧鞍山 114031）

糖尿病是以高血糖以及繼發(fā)的脂肪、蛋白質(zhì)和水、電解質(zhì)等全身代謝紊亂為特征的病癥，與機體內(nèi)胰島素絕對或相對不足、靶細胞對胰島素敏感性降低或胰島素本身結(jié)構(gòu)上的缺陷、胰島素受體缺陷有關(guān)。糖尿病可造成多種器官的慢性損害、功能障礙和衰竭。合理使用降糖藥對減少由糖尿病引起的并發(fā)癥以及降低病殘率和病死率尤為重要。

1 口服降糖藥的主要分類

1.1 磺脲類

磺脲類的作用機制是刺激胰島素分泌并能抑制肝糖異生，增加周圍組織對胰島素的敏感性。它最適用于輕、中度2型糖尿病患者，尤其是伴有胰島素分泌功能低下者，這類藥的副作用主要有低血糖，老年人尤易發(fā)生，因此在初始治療時應特別注意劑量。另外，此類藥物可使體重增加，對本身體重已很重的患者應盡量不用此類藥物，如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮、格列波脲等。此類藥宜在餐前半小時服用。

1.2 雙胍類

雙胍類通過增加糖的無氧酵解，改善周圍組織對胰島素的抵抗，抑制糖在腸道中的吸收和肝糖的產(chǎn)生。它適用于肥胖伴胰島素抵抗或高胰島素血癥患者，還可與胰島素合用治療1型糖尿病。此類藥有二甲雙胍、苯乙雙胍、迪化糖錠等。此類藥的副作用為易發(fā)生乳酸中毒，對于合并心功能減退、肝臟疾病及呼吸功能不全的患者，用藥時極易發(fā)生，故應禁用于上述患者。

1.3 α-葡萄糖酐酶抑制劑

α-葡萄糖酐酶抑制劑的作用機制是通過抑制碳水化合物分解成葡萄糖，從而減少和延緩糖的吸收，降低餐后血糖。雙胍類和α-葡萄糖酐酶抑制劑宜在進餐時或餐后服用，以減少腸道反應。如阿卡波糖（拜糖平）。

2 降糖藥的選擇

應根據(jù)降糖藥的作用特點，指導患者用藥。

一般來說，對2型糖尿病患者、＜60歲者及經(jīng)濟條件不佳者，可首選格列本脲；若條件較好，可優(yōu)先選格列齊特。＞60歲者，優(yōu)先選用糖適平或格列吡嗪（美吡達）；腎功能輕、中度異常者只適用糖適平，有明顯肝腎并發(fā)癥者需用胰島素。

α-葡萄糖酐酶抑制劑副作用小，降糖作用好，可以單獨或與其他降糖藥合用，對空腹血糖略有升高而餐后血糖較高的2型糖尿病患者，應首選拜糖平單獨治療。拜糖平可以改善高血糖患者的療效明顯優(yōu)于二甲雙胍[1]。但有胃腸疾病者不宜用，因為此類藥物本身有胃腸道反應。

當口服降糖藥無效時，可合用胰島素治療，但必須注意適當減少胰島素劑量。

3 降糖藥之間的聯(lián)合用藥

一般原則為在這三類藥之間聯(lián)合應用，而不宜在同一類之間重復使用。

中度糖尿病并伴有肥胖的患者宜適用二甲雙胍聯(lián)合一種磺酰脲類降糖藥。

阿卡波糖能降低血中胰島素、三酰甘油及膽固醇，可作為伴有高胰島素血癥肥胖的輕至中度2型糖尿病患者的首選藥。單獨應用胰島素治療不理想的胰島素依賴型糖尿病患者加用阿卡波糖后，餐后血漿胰島素及糖化血紅蛋白均有明顯下降，特別對于餐前給予正規(guī)胰島素、餐后血糖不能明顯控制的1型糖尿病患者，更應聯(lián)用阿卡波糖[2]。

4 降糖藥與其他藥之間的聯(lián)合用藥

與利尿劑合用：噻嗪類利尿劑損害胰島B細胞分泌，降低胰島素敏感性，增加肝糖產(chǎn)生及胰高血糖素分泌，對糖尿病的控制不利，不宜合用。

因β受體阻滯劑抑制糖原分解和糖原異生，阻礙兒茶酚胺刺激的肝糖輸出和胰高血糖素反應，使發(fā)生低血糖的患者難以恢復，故臨床上應警惕β受體阻滯劑與降糖藥合用引起的急性嚴重低血糖反應。

卡托普利通過增加體內(nèi)胰島素受體的敏感性，使葡萄糖的利用率升高[3]，并且通過降低血胰島素水平，減弱患者抗胰島素能力，所以對高血壓伴2型糖尿病患者更為適用。

降血糖藥胰島素，甲苯磺丁脲與含有甘草、鹿茸的中藥合用，后者有糖皮質(zhì)激素樣作用，使糖原異生增加，葡萄糖分解利用減少，血糖升高，抵消降糖藥的作用，因此不宜聯(lián)用[4]。

伴糖尿病的高血脂患者不宜與煙酸合用，因大劑量煙酸能升高糖尿病患者的血糖濃度[5]，可口服非諾貝特、紋股藍、苯扎貝特、辛伐他汀等。

異博定與磺脲類降糖藥合用，因異博定可起降血糖作用，故不宜合用。硝苯吡啶常有反射性激活交感神經(jīng)作用，對胰島素抵抗、腎功能不良者慎用，并常有10%的踝部水腫[6]。

氯霉素抑制肝微粒體藥酶，使口服降糖藥半衰期延長，降糖作用增強30%以上，可導致急性低血糖癥，故慎重合用[7]。

5 注意劑量個體化

降血糖藥的藥理作用個體差異很大，而且同一患者在不同病程階段用藥劑量亦不相同[8-10]。

對于肥胖且肝腎功能正常的早期患者可服用二甲雙胍片，開始劑量為250 mg，2次/d，如控制不良可增至3次/d，總劑量可達1500 mg/d。無肥胖和無高胰島素血癥的患者首選磺酰脲類降糖藥。如達美康40～80 mg，2次/d或3次/d。老年人若用磺酰脲類藥物，必須從很低劑量開始，逐步調(diào)整劑量，以免出現(xiàn)低血糖。

早期2型糖尿患者大多臨床癥狀不明顯，特別是伴有肥胖的患者常見餐后高血糖和輕度空腹高血糖，應首先行飲食調(diào)節(jié)，在經(jīng)過飲食和運動治療3～6個月后血糖仍未控制者，需服藥治療，常用二甲雙胍。

治療中特別強調(diào)降糖宜緩慢、適度，一般宜將血糖控制在空腹血糖＜6.0 mmol/L，至少應＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，最高不大于10.0 mmol/L。

大力普及糖尿病防治知識，使患者不僅知道從飲食上控制，而且知道如何正確使用降糖藥進行系統(tǒng)規(guī)范治療。另外，糖尿病患者需長期服藥，所以要求醫(yī)師選用藥物不僅要少而精，而且還應從副作用、藥價等多方面權(quán)衡。只有這樣，才會提高患者服藥的依從性，使糖尿病的危害降到最低。

[1]高妍,馮普光,李長紅,等.拜糖平和美迪康對2型糖尿病降糖作用的臨床療效比較[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,19(1):8.

[2]徐方江,于鳳玲.治療糖尿病的一線藥物：阿卡波糖[J].醫(yī)藥導報,1997,16(5):231.

[3]岳志江,趙冀魯,牛會光.卡托普利對老年高血壓者糖代謝的影響[J].新藥與臨床,2004,23(5):300.

[4]鄧筱華.中西藥物不合理的聯(lián)合應用[J].醫(yī)藥導報,2005,24(1):51.

[5]陳妙英,張莉莉,張靜華.降血脂藥物調(diào)整與分析[J].中國藥房,2005,16(6):21.

[6]郭冀珍.高血壓降壓治療中聯(lián)合用藥的重要性[J].中國內(nèi)科雜志,2000,39(5):346.

[7]董長城.中老年人用藥必讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:333.

[8]王風云.瑞格列奈與格列吡嗪聯(lián)合甘精胰島素治療2型糖尿病的療效比較[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(12):72-73.

[9]程瑤,吳東紅,梁桂敏,等.諾和銳30與預混人胰島素治療糖尿病的臨床應用[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(8):69.

[10]張云.讓患者正確認識和對待糖尿病[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(8):165,168.