趙紀(jì)波

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010）

痔瘡術(shù)后大出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率占手術(shù)患者的0.5%～2.0%，大量血液流入直腸和結(jié)腸，達(dá)到一定量時(shí)，小腹和肛門出現(xiàn)墜脹感，欲排便感，排出數(shù)百毫升鮮血或黑色血塊，患者面色蒼白、頭昏、心悸、血壓下降、休克甚至死亡。目前痔瘡的治療方法繁多，外科手術(shù)是比較有效的一種，但是需要臨床工作者在手術(shù)前仔細(xì)檢查，制訂詳盡的手術(shù)方案，充分準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格操作程序，細(xì)致認(rèn)真；術(shù)后密切觀察，醫(yī)患配合，及時(shí)處理是預(yù)防和治療痔瘡術(shù)中及術(shù)后大出血的重要措施。筆者對(duì)17例患者痔瘡術(shù)后大出血的原因和防治效果進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2006年1月～2009年1月收治的283例痔瘡患者行外科手術(shù)治療，其中17例出現(xiàn)術(shù)后大出血，其中，男10例，女7例；年齡最小28歲，最大55歲，平均41.5歲。內(nèi)痔11例，外痔6例；病程最短3年，最長(zhǎng)30年，本組患者年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 出血原因

痔瘡術(shù)后出血按出血性質(zhì)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

1.2.1 原發(fā)性出血 大多發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，與手術(shù)操作不當(dāng)、止血不完善、患者不配合等有關(guān)。情況如下：①切口過(guò)大、過(guò)深，傷及較大的動(dòng)脈血管，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而出現(xiàn)大出血。②術(shù)中結(jié)扎內(nèi)痔痔核后，結(jié)扎線不牢固，使結(jié)扎線滑脫。③麻藥注入痔組織內(nèi)過(guò)多，扎時(shí)似乎較緊，但當(dāng)切除多余痔組織后，血液外流，組織體積變小，使結(jié)扎線變松或滑脫，未閉鎖的動(dòng)脈斷端出血。④結(jié)扎痔核時(shí)未松止血鉗就用力結(jié)扎，致使痔蒂部被撕裂而又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行止血。⑤麻醉藥中加入腎上腺素，術(shù)中血管在腎上腺素作用下收縮，未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，術(shù)后腎上腺素代謝，藥量減少或消失，血管擴(kuò)張出血。⑥手術(shù)結(jié)束后加壓包扎不緊，或患者配合不當(dāng)，輕易松動(dòng)加壓帶，致使壓力沒(méi)有持續(xù)作用，從而出現(xiàn)大出血。一般加壓止血時(shí)間應(yīng)持續(xù)在15 h以上，方可去除。

1.2.2 繼發(fā)性出血 多發(fā)生在術(shù)后5～14 d，是痔核壞死脫落形成的創(chuàng)面血管出血。一般有以下5種情況：①內(nèi)痔行結(jié)扎、套扎、注射硬化劑療法，術(shù)后5～14 d，痔核組織因斷絕血供而壞死脫落，形成新鮮創(chuàng)面，動(dòng)脈血管尚未閉鎖，血栓脫落，管口開(kāi)放，再遇劇烈活動(dòng)，非常容易出血。②內(nèi)痔8字貫穿結(jié)扎療法，縫針貫穿過(guò)深，傷及大的動(dòng)脈血管，當(dāng)痔核壞死脫落時(shí)，深部創(chuàng)面的動(dòng)脈血管閉鎖不牢，就會(huì)發(fā)生大出血；注射硬化劑療法，注射藥液量大，針刺過(guò)深，壞死脫落時(shí)，創(chuàng)傷面過(guò)大、過(guò)深，損傷了動(dòng)脈血管；結(jié)扎面積過(guò)大，痔核壞死脫落時(shí)，形成大面積新鮮創(chuàng)面，若大便秘結(jié)，排便用力，撕裂傷口及動(dòng)脈血管，就會(huì)引起大出血。③術(shù)后感染。腸道存在大量細(xì)菌，內(nèi)痔脫落期創(chuàng)面感染或大塊結(jié)扎痔核濕性壞死，繼發(fā)感染或血栓脫落，感染侵蝕小動(dòng)脈從而發(fā)生大出血。④全身性疾病。患者屬出血性體質(zhì)，凝血機(jī)制異常或伴高血壓、動(dòng)脈硬化、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝硬化等，均為術(shù)后大出血的基礎(chǔ)。⑤藥物和飲食因素。術(shù)中、術(shù)后服用阿司匹林、消炎痛、去痛片等止痛藥物及擴(kuò)張血管藥物也可引起出血；術(shù)后飲酒，進(jìn)食辛辣刺激性食物可引起大出血。

1.3 治療方法

①患者出血量較多，處于休克或半休克狀態(tài)時(shí)，立即給予輸液或輸血，迅速擴(kuò)充血容量，糾正休克。與此同時(shí)給予抗菌藥和止血藥，以控制感染，改善血凝，及時(shí)緩解大出血癥狀。②在肛門鏡或擴(kuò)肛器下，找到出血點(diǎn)，用細(xì)絲線貫穿縫扎止血。穿針不可太靠近傷口，以免結(jié)扎時(shí)撕裂松脆的傷口組織。③位置較高的出血點(diǎn)，用氣囊袋壓迫止血或用紗布填充拉緊止血。④對(duì)肛門傷口動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，可用細(xì)絲線縫合止血。⑤出血后的繼發(fā)性貧血，可采用對(duì)癥輸液、口服鐵劑和中藥治療。

2 結(jié)果

本組17例痔瘡術(shù)后大出血經(jīng)治療后，全部好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。肛門直腸部血管叢豐富，直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈的分支均分布于肛門直腸，術(shù)中及術(shù)后容易出血。由于直腸空腔大，缺少擠壓力，無(wú)明顯內(nèi)在機(jī)械性止血條件，即使非常小的出血點(diǎn)也易致出血不止甚至大出血。正確的手術(shù)操作是預(yù)防原發(fā)性大出血的關(guān)鍵。手術(shù)后加壓包扎時(shí)不宜太松，使壓力持續(xù)作用在15 h以上，同時(shí)囑患者24 h內(nèi)盡量不要排大便，以免出現(xiàn)大出血。

預(yù)防繼發(fā)性出血應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①結(jié)扎痔核，不可穿過(guò)肌層，結(jié)扎面積要適當(dāng)。硬化劑量不宜過(guò)大，針刺不能達(dá)到腸壁肌層和腸壁以外，防止痔核脫落后創(chuàng)面過(guò)大、過(guò)深。②術(shù)后加用抗菌藥，防止感染。③痔核脫落和創(chuàng)面修復(fù)大多是在術(shù)后5～14 d內(nèi)，囑患者不做劇烈活動(dòng)，保持大便通暢。遇有大便秘結(jié)，口服麻仁滋脾丸等藥物潤(rùn)腸通便。飲食以少渣、清淡食物為主，禁食辛辣刺激食物，如辣椒、芥末、酒等。④對(duì)于術(shù)前1個(gè)月內(nèi)注射硬化劑或局部有炎癥的患者，應(yīng)推遲手術(shù)時(shí)間。⑤對(duì)于全身性疾病，如血小板減少、再生障礙性貧血、出凝血時(shí)間延長(zhǎng)、門脈高壓等病，要在術(shù)前治療或選擇適當(dāng)治痔方法，多以保守治療為主。

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