劉中華

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)科，河南信陽(yáng) 464000）

全身剝脫性皮炎又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹（TEN），是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，主要由解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類以及巴比妥類藥物所致。其主要臨床表現(xiàn)為全身皮膚、黏膜出現(xiàn)大面積大皰、水皰以及紅斑、糜爛、尼氏征（＋），并伴大量滲出，極似燙傷樣外觀。起病急，進(jìn)展快，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，較煩躁，患者無(wú)論在精神上還是在肉體上都十分痛苦，重癥患者可因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡[1]。本文回顧性分析了2002年9月～2008年10月我科收治的7例全身剝脫性皮炎患者的臨床資料和救護(hù)過(guò)程，以求提高臨床護(hù)理人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，協(xié)助醫(yī)師對(duì)其及時(shí)作出診斷并采取相應(yīng)的治療護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

7例患者，男性3例，女性4例；年齡17～72歲，平均61歲。住院時(shí)間5～22 d，平均12 d。本組5例患者過(guò)敏源明確，2例具體藥物不詳。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的臨床資料，包括發(fā)病癥狀、體征、治療方法、護(hù)理措施等。

2 結(jié)果

2.1 高危因素

7例患者中，既往史多有嚴(yán)重的慢性病，其中，2例有原發(fā)病糖尿病，2例有原發(fā)病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2例有癲癇史、1例有原發(fā)病痛風(fēng)性腎病。

2.2 首發(fā)癥狀

多以發(fā)熱、皮疹為主訴，急診入院；意識(shí)清楚，精神極差。

2.3 臨床表現(xiàn)

開(kāi)始均為發(fā)熱、皮疹、疼痛性局部紅斑，很快蔓延，在紅斑上發(fā)生松弛性大皰或表皮剝離，遇輕度觸碰或牽拉可導(dǎo)致大面積剝離（Nikolsky征）。發(fā)生大面積裸露時(shí)可伴有疲乏、寒戰(zhàn)、肌痛和高熱。1例因液體丟失和電解質(zhì)失衡進(jìn)入DIC前期；7例患者在24～72 h內(nèi)均發(fā)生了廣泛的皮膚、黏膜破壞，包括眼、口、外生殖器。口唇明顯腫脹，頰黏膜及舌面多行性損害：口腔潰瘍、舌面糜爛，吞咽困難，流涎，雙眼有較多分泌物，瘙癢和疼痛劇烈，此時(shí)患者較煩躁，病情極為嚴(yán)重，受累皮膚類似Ⅱ度燙傷。

2.4 治療情況及療效

患者經(jīng)確診為藥疹后，除給予抗感染、對(duì)癥及支持治療外，可疑的致病藥物立即停用?；颊弑仨毟綦x，以減少外源性感染并按Ⅱ度燙傷處理。保護(hù)皮膚和裸露區(qū)免于受傷和感染，補(bǔ)充液體和丟失的電解質(zhì)。上報(bào)醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)皮膚科、燒傷科、泌尿科，眼科、口腔科專家會(huì)診，制訂出相應(yīng)的治療護(hù)理方案。積極治療原發(fā)病，抗過(guò)敏治療，皮質(zhì)類固醇激素治療，合理使用抗生素，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，精心的皮膚護(hù)理及合理飲食指導(dǎo)。由專人按Ⅱ度燒傷護(hù)理。暴露皮膚行光照干燥療法，保護(hù)性隔離，全科協(xié)助，醫(yī)、護(hù)、技、患者及家屬積極配合，避免了DIC的出現(xiàn)，順利度過(guò)了感染關(guān)、休克關(guān)，5例患者6～10 d一般情況好轉(zhuǎn)，食欲增加，能自行翻身、坐起，睡眠好，口唇光滑，口腔黏膜完好；7～12 d松解皮膚黏附后已由花斑狀接近正常膚色；剝脫面新生皮膚紅潤(rùn)，生長(zhǎng)良好；雙手雙腳呈手套襪套樣脫落，新鮮皮膚無(wú)瘢痕形成，17～22 d后治愈出院；1例患者入院35 h轉(zhuǎn)院；1例患者治療好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防及控制感染

速移單間行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，限制有任何感染的人探視。保持室內(nèi)空氣新鮮，病室每日通風(fēng)2次，每次15～30 min，通風(fēng)時(shí)用500 mg/L的含氯消毒液擦拭桌面，1000 mg/L的含氯消毒液拖地，通風(fēng)后即行紫外線照射，每次30 min。

3.2 專人護(hù)理

嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物。固定血壓計(jì)、體溫計(jì)，備好搶救物品。保持患者安靜，避免損傷皮膚，保持病室內(nèi)安靜，減少不良刺激。護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，使用靜脈留置針，以免反復(fù)靜脈穿刺造成皮膚擦傷，固定留置針時(shí)避免使用膠布或貼膜，采用紗布繃帶固定。及時(shí)修剪指甲，防止搔抓造成皮膚破損，以減少或避免瘢痕形成。

3.3 加強(qiáng)皮膚護(hù)理

3.3.1 按Ⅱ度燒傷患者護(hù)理 采用全身暴露光照干燥療法，烤架內(nèi)溫度以30℃為宜，病室溫度保持在22～25℃。對(duì)小的水皰給予保護(hù)，防止破潰，讓其自行吸收；大的水皰在無(wú)菌操作下行低位穿刺抽液數(shù)次，以防水皰處表皮剝脫，抽吸前后均用2%碘伏消毒穿刺處。剝脫面及結(jié)痂處用無(wú)菌紗布蘸2%硼酸液濕敷每日3次；恢復(fù)期，表皮開(kāi)始自行脫落，必要時(shí)用無(wú)菌剪刀剪去翹起的皮損，該操作應(yīng)在房間空氣紫外線消毒后進(jìn)行[2]。協(xié)助翻身，以防壓瘡和因翻身不當(dāng)引起大塊表皮脫落。

3.3.2 接觸皮膚的物品要求 房間無(wú)雜物，床鋪?lái)毱秸?、干燥、柔軟、無(wú)菌。備多個(gè)無(wú)菌枕套，內(nèi)放無(wú)菌毛巾數(shù)條，供換藥、翻身時(shí)當(dāng)軟墊使用，浸濕后及時(shí)更換。如操作時(shí)戴手套、體溫計(jì)消毒后使用、血壓計(jì)使用時(shí)袖帶內(nèi)襯無(wú)菌紗布、輸液時(shí)止血帶不可直接接觸皮膚，捆綁處應(yīng)內(nèi)襯多層無(wú)菌紗布。

3.4 眼部護(hù)理

眼分泌物用生理鹽水棉簽擦拭，告訴患者不要用手揉眼睛，每天用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊2次，紅霉素眼膏外涂，每日2次，以防瞼緣炎；并嚴(yán)密觀察有無(wú)角膜穿孔、結(jié)膜粘連等。囑多轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，以防瞼球粘連。

3.5 口腔護(hù)理

患者口唇水皰破潰脫落，新生口唇黏膜干燥出血，口腔黏膜多行性損害，疼痛腫脹，拒絕進(jìn)食水，用2%硼酸液漱口，1例效果不佳，后改為每日早、中、晚用餐前后用1∶3雙氧水清洗，用1∶10洗必泰液漱口，分泌物明顯減少，口唇黏膜破損處用復(fù)方碘甘油外涂，每日2次，鼓勵(lì)患者經(jīng)常做張口動(dòng)作。

3.6 飲食護(hù)理

1930年，Cuthberson提出機(jī)體受到損傷后蛋白質(zhì)分解和氮丟失增加，蛋白質(zhì)儲(chǔ)備減少[3]，營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，延遲創(chuàng)面的愈合。本組7例患者均因吞咽困難，創(chuàng)面大量滲液，易造成營(yíng)養(yǎng)缺乏低蛋白血癥。為此，筆者采取一系列防護(hù)措施，與營(yíng)養(yǎng)師、家屬、患者共同商討，根據(jù)病情在急性期選擇高熱量、高蛋白的流質(zhì)飲食[4]，高湯、牛奶、面湯、新鮮果汁交替飲用，少食多餐，溫度在40℃左右，以防消化道黏膜脫落加劇。保持大便通暢，注意觀察大便有無(wú)出血傾向，如有異常及時(shí)送檢做隱血試驗(yàn)。隨病情好轉(zhuǎn)，由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，直至恢復(fù)正常飲食。

3.7 心理護(hù)理

當(dāng)一個(gè)人活動(dòng)能力喪失時(shí)，會(huì)改變個(gè)人對(duì)自我身體形象的概念，認(rèn)為自己不再是一個(gè)完整的人[5]。該組患者病情進(jìn)展快，極危重，無(wú)菌要求嚴(yán)，針對(duì)其怕疼、恐懼的心理，做好耐心細(xì)致的解釋工作，鼓勵(lì)其勇于進(jìn)食，勤翻身，剃掉頭發(fā)、眉毛、腋毛、陰毛，以減少感染機(jī)會(huì)，學(xué)會(huì)床上大小便，調(diào)動(dòng)其社會(huì)支持系統(tǒng)，消除情緒障礙及心理困惑，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各種治療護(hù)理。

3.8 健康指導(dǎo)

對(duì)治療好轉(zhuǎn)出院患者，指導(dǎo)其定時(shí)定量服藥，并在家做好皮膚護(hù)理，不適時(shí)隨診。在痊愈初期指導(dǎo)患者避免使用肥皂和熱水擦洗，防止直接在陽(yáng)光下暴曬，痊愈1周后可恢復(fù)正常洗浴，勤換內(nèi)衣褲。避免用力摩擦皮膚和黏膜，以防損傷。要堅(jiān)持服藥并遵醫(yī)囑減量，防止激素類藥物反彈。指導(dǎo)患者以后切記不可再接觸該過(guò)敏藥物，在門(mén)診病歷上寫(xiě)上致敏藥物名稱，交與患者或家屬保管，今后就診時(shí)應(yīng)帶病歷并告知醫(yī)生。保持情緒穩(wěn)定，搞好個(gè)人衛(wèi)生，合理飲食，注意勞逸結(jié)合。

4 討論

近年來(lái)，隨著大量合成及半合成藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，藥疹的發(fā)生頻率有逐漸上升的趨勢(shì)，而且在不同時(shí)期致病的藥物有所改變。我國(guó)20世紀(jì)50～60年代以磺胺藥占首位，其次是解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素及鎮(zhèn)靜安眠藥；80～90年代以后以抗生素占首位，其次為抗痛風(fēng)藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺等。嚴(yán)重的皮膚藥疹主要包括中毒性表皮壞死（toxic epidermal necrosis，TEN）和 Steven-Johnson 綜合征（SJS）。 其發(fā)病率較低，但由于其死亡率較高，給人們的健康和生活帶來(lái)極大的危害，已成為臨床中的一個(gè)重要問(wèn)題[6]。全身剝脫性皮炎又稱中毒性表皮壞死松懈癥（TEN），其臨床表現(xiàn)早期僅有發(fā)熱、皮疹，在廣泛紅斑和表皮裸露之前很難將其和麻疹樣藥疹、輕度多形紅斑及Steven-Johnson綜合征（嚴(yán)重多形紅斑）相鑒別。這是一種威脅生命的皮膚病，表現(xiàn)為表皮大片脫落，留下廣泛的裸露區(qū)域。最常發(fā)生于成人，磺胺類、巴比妥類、非類固醇抗炎藥、苯妥英鈉、別嘌呤醇和青霉素最常見(jiàn)；但有眾多其他藥物也曾較少地被牽連，約有1/5的患者否認(rèn)有服藥史，約有1/3病例中，由于同時(shí)患有嚴(yán)重疾病及用藥物治療而病因不明。剝脫性皮炎是某種藥物進(jìn)入人體后，引起全身皮膚和黏膜發(fā)生彌漫性潮紅、腫脹、發(fā)熱、脫屑等一種最嚴(yán)重的藥物皮炎。重者可伴發(fā)支氣管肺炎、肝腎功能不全、皮膚感染，甚至敗血癥。本病為皮膚科少數(shù)真正的緊急情況之一，筆者認(rèn)為在臨床護(hù)理工作中應(yīng)重視以下方面：首要的是嚴(yán)密觀察患者的病情變化，能為醫(yī)師提供早期的診斷依據(jù)，因?yàn)榭焖僭\斷很重要，可能的致病藥物應(yīng)及時(shí)停用，且能隨時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案；其次是精心的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離預(yù)防感染對(duì)此疾病非常重要。此外，加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，衛(wèi)生護(hù)理也是防止感染，預(yù)防并發(fā)癥的重要保證。同時(shí)，通過(guò)有效的心理護(hù)理增加患者自信心，取得心理支持，利于疾病愈合。本組患者經(jīng)過(guò)有計(jì)劃地制訂治療方案和護(hù)理措施[7]，縮短了療程，降低了感染的發(fā)生率，故加強(qiáng)皮膚和黏膜的護(hù)理[8]，是提高此類患者治愈率，降低死亡率的有力保證。

[1]陳洪澤.皮膚性病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:60-65.

[2]王愛(ài)民.36例重型藥疹患者的觀察和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(11):895.

[3]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:348-349.

[4]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:200-201.

[5]盧美秀,許淑蓮.現(xiàn)代護(hù)理實(shí)務(wù)全書(shū)[M].深圳:海天出版社,1998:458.

[6]張學(xué)軍,劉維達(dá).何春滌.現(xiàn)代皮膚病學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1755-1756.

[7]胡澤芳,陳瑾,李惠.重癥藥疹的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(12):1762-1763.

[8]張家玲,陳玉風(fēng),洪波.兒童重癥多形性紅斑的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,5(39):352.