趙連英

（內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000）

面中部骨折因骨骼解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)功能復(fù)雜，涉及鼻眶、篩骨、顴骨、顴弓、上頜骨，為頜面創(chuàng)傷治療的難點(diǎn)。目前認(rèn)為，此部位骨折首選手術(shù)治療，行直視下復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定[1]。我科2002～2008年共收治53例面中部骨折患者，現(xiàn)將手術(shù)要點(diǎn)和體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2002～2008年共收治面中部骨折患者53例，其中，男性47例，女性6例；年齡17～50歲，平均30歲。致傷原因：交通事故48例，墜落傷3例，暴力2例。5例顴眶區(qū)骨折，骨折移位不明顯，張口功能、面部外形及咬合關(guān)系基本正常未行手術(shù)，其他均行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)前均攝曲面斷層片及面顱骨三維CT，確定骨折部位、骨折線走行、骨折片移位等情況，合并嚴(yán)重顱腦損傷患者，在顱腦疾病平穩(wěn)后14～41 d后行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查視力行眼底情況，術(shù)中控制性降壓使收縮壓＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），但平均血壓不低于100 mm Hg。

1.2 手術(shù)方法

患者全部采取經(jīng)鼻腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，結(jié)扎雙頜夾板或安放頜間固定螺釘。手術(shù)切口要根據(jù)骨折部位而定。額骨、鼻眶篩骨折及上頜骨、顴骨、顴弓骨折采用頭皮冠狀切口。單側(cè)眶骨、顴骨、上頜骨采取半冠狀切口。頜面部有創(chuàng)口患者可根據(jù)骨折情況，通過原切口、頭皮冠狀切口、眶周小切口、口內(nèi)切口暴露斷端，分離去除斷端間肉芽組織，對于陳舊性骨折，可用裂鉆連貫鉆孔后骨鑿劈開給予充分游離。對于雙上頜骨、顴骨眶骨骨折應(yīng)用扁彎鑿劈開翼頜連接，分離犁狀孔黏膜，應(yīng)注意勿損傷頜內(nèi)動脈。骨折斷端充分游離后，用上頜骨復(fù)位鉗松解復(fù)位后行頜間結(jié)扎恢復(fù)正常咬合關(guān)系，采用微型接骨板堅固內(nèi)固定。對于顴額縫、顴顳縫、顴上頜縫（眶下緣和顴牙槽嵴處）必須固定3處以上，保證骨折穩(wěn)定。經(jīng)冠狀切口固定顴額縫及顴顳縫，經(jīng)前庭溝切口或眶下小切口固定牙槽嵴或眶下緣。骨折固定完成后，剪斷頜間結(jié)扎絲，檢查咬關(guān)系及張口度。沖洗分層可吸收線間斷縫合。術(shù)后根據(jù)咬情況，可配合頜間牽引1～2周。

2 結(jié)果

48例手術(shù)患者，除2例（4.2%）患者口內(nèi)前庭溝切口術(shù)后第5～6天裂開，經(jīng)口腔護(hù)理，裂口高滲鹽水濕敷10～14 d后新鮮肉芽生長、裂口閉合，其他46例（95.8%）切口均Ⅰ期愈合。經(jīng)1～6個月隨訪，咬關(guān)系檢查，后牙中性頜44例（91.6%），4例（8.3%）因術(shù)中翼頜連接松解不完全術(shù)后咬關(guān)系欠佳，配合間牽引效果良好。面形左右不對稱6例（12.5%），張口度、面形、咬關(guān)系完全滿意34例（71.3%），基本滿意14例（29.1%），額紋消失2例。

3 討論

面中部骨折傷情重，類型復(fù)雜，處理難度大，遺留問題多，因錯位愈合繼發(fā)的各種錯頜及面部畸形一直是困擾臨床的難治病癥[2]。因此，術(shù)前應(yīng)使用64排CT三維重建確定診斷，明確治療方案，綜合考慮及早行堅固內(nèi)固定。手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在傷后1周左右。軟組織腫脹不應(yīng)成為延遲治療的理由，除非合并嚴(yán)重顱腦損傷危及生命不允許手術(shù)。骨折2周已發(fā)生纖維愈合[3]。對于單純顴弓“M”形骨折，選擇單齒鉤復(fù)位要比經(jīng)顳部或口腔前庭切開剝離器上撬容易復(fù)位。對于顴骨復(fù)合體骨折應(yīng)采取半冠狀切口+口內(nèi)前庭溝切口，但對眶外側(cè)有創(chuàng)口者，應(yīng)在原切口基礎(chǔ)上作適當(dāng)調(diào)整，可不作半冠狀切口，因此與小切口相比創(chuàng)傷大，出血多，還可能引起面神經(jīng)損傷致額紋消失和感覺異常[4]。另外，骨折松解程度直接影響斷端的復(fù)位。在劈開翼頜連接時應(yīng)注意勿損傷頜內(nèi)動脈。穩(wěn)定固定是預(yù)防感染的重要因素之一，對于局部感染而言，固定的穩(wěn)定性比藥物抗感染更重要[3]。若鈦板不穩(wěn)定，鈦板及鈦釘與骨之間相互磨蝕可破壞鈦植入體表面氧化層，使植入體變成異物引起炎癥反應(yīng)。

總之，面中部骨折術(shù)前應(yīng)根據(jù)三維CT明確骨折程度和移位情況，通過原切口、頭皮冠狀半冠狀切口、眶周小切口、口內(nèi)切口充分暴露骨折斷端徹底松解，才能達(dá)到滿意復(fù)位。另外，對于合并嚴(yán)重顱腦損傷、長期進(jìn)食困難者，應(yīng)在病情穩(wěn)定、營養(yǎng)改善情況下施行手術(shù)，否則術(shù)后會因營養(yǎng)不良導(dǎo)致術(shù)后感染、鈦板松動等并發(fā)癥。

[1]譚穎微,王建華,張剛,等.顴眶骨折手術(shù)治療的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(4):486.

[2]張益,顧曉明.我國口腔頜面外科的現(xiàn)狀與展望[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,36(2):88-90.

[3]張益,孫永剛.頜骨堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)[M].北京:北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)出版社,2003:245-261.

[4]東耀峻,張清彬,李祖兵,等.顴骨骨折復(fù)位徑路與固定部位的臨床研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,39(1):12.