陳 華，李季林，盛羅平，陳仁輝，陸林其，陳雪林，顧 泉

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)外科，上海 201700）

甘露醇是一種滲透性利尿劑，它進(jìn)入血液后不易從毛細(xì)血管透入組織，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。甘露醇起效快、作用強(qiáng)，因此被廣泛用于急性腦血管病的治療。筆者在臨床中僅發(fā)現(xiàn)1例甘露醇致急性腎功能衰竭患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙2 h”于2009年12月9日入院，入院頭顱CT檢查提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)破入腦室，血常規(guī)：白細(xì)胞：13.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：41.8%，血紅蛋白：163 g/L，血糖和腎功能：尿素氮：9.0 mmol/L，肌酐：109 μmol/L，尿酸：343 μmol/L，小便常規(guī)：尿蛋白（+）其余指標(biāo)正常范圍內(nèi)。入院后全麻下開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予 20%甘露醇 125 ml，q8h，靜脈滴注，托拉塞米20 mg bid iv脫水，頭孢吡肟抗感染，納洛酮和腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，術(shù)后第2天患者意識(shí)清楚，4 d后改為20%甘露醇125 ml，q12h，靜脈滴注，3 d后停用甘露醇，術(shù)后第7天腎功能，尿素氮：43.7 mmol/L，肌酐：333 μmol/L，尿酸：758 μmol/L，雙腎及輸尿管B超：雙側(cè)腎臟及輸尿管未見明顯異常。術(shù)后前6 d，小便量均在3 000 ml左右，第7及第8天小便量為1 800 ml、800 ml。第7天請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，建議停用腎毒性藥物，床邊腎透析，第8天患者家屬拒絕腎透析，自動(dòng)出院。

2 討論

目前對(duì)甘露醇致急性腎功能衰竭（ARF）的機(jī)制尚不清楚，Dorman等[1]認(rèn)為甘露醇致ARF的機(jī)制可能為：①甘露醇致腎小管上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性引起腎小管阻塞。②甘露醇降低近曲小管和亨利襻的水、電解質(zhì)重吸收，到達(dá)遠(yuǎn)端小管的水、電解質(zhì)增多，引起強(qiáng)烈的球管反饋，致入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率明顯降低。③甘露醇致血漿滲透壓增高超過腎小球?yàn)V過率，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過壓過低甚至為零，產(chǎn)生所謂的“Stop-flow kidey”。 陳鵬等[2]研究發(fā)現(xiàn)，ARF的原因與血中甘露醇的濃度、甘露醇的累計(jì)量、使用療程有著密切關(guān)系。另外在高血壓、糖尿病等腎臟和微血管病變的基礎(chǔ)上，甘露醇更易發(fā)生上述的病理變化。對(duì)原有腎功能損害，潛在性腎功能損害，有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱高壓的患者，其本身對(duì)甘露醇的耐受性明顯下降，更易出現(xiàn)腎毒性[3-4]。該患者術(shù)前尿常規(guī)：尿蛋白（+），雖然尿素氮和肌酐在正常范圍內(nèi)，該患者長(zhǎng)期高血壓可能已對(duì)腎臟有一定的損害，腎功能還在代償范圍內(nèi)。盡管本例甘露醇用量較小，還是加劇了對(duì)腎臟的損害，導(dǎo)致ARF。

陳春富等[5]主張預(yù)防ARF，靜滴甘露醇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①輸注速度不宜過快，一般以10 ml/min為宜。②靜脈滴注甘露醇的劑量不宜過大，并主張0.25 g/kg，每4小時(shí)一次，對(duì)嚴(yán)重顱高壓的患者，可以加用甘油果糖、呋噻米、人血白蛋白交替運(yùn)用減少甘露醇的用量。③使用過程中要補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃碗娊赓|(zhì)，保持一定的尿量，及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，中心靜脈壓，血漿滲透壓。如出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時(shí)停用甘露醇，改用其他利尿劑，合理使用血管擴(kuò)張劑和利尿合劑，經(jīng)上述處理后，腎功能仍呈進(jìn)行性損害，需及時(shí)行透析治療。

[1]Dorman FIR,Sondheimer JH,Cadnapaphomchai P.Mannitol induced acute renal failure[J].Medicine-Baltimore,1990,69(3):153．

[2]陳鵬,賈秀云.甘露醇致急性腎衰竭之分析[J].中國(guó)新醫(yī)學(xué)論壇,2007,7(11):92-93.

[3]紀(jì)列偉,黃旭,謝崇宣.急性腦血管病并發(fā)急性腎功能衰竭的防治[J].2009,2(15):191-192.

[4]吳世新,周建錄,李學(xué)起.甘露醇治療急性腦血管病致急性腎功能衰竭治療對(duì)策探討[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2002,10(5):286-287．

[5]陳春富,劉新峰,孟憲志.甘露醇致不同年齡蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急性腎損害的對(duì)比分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(12):727-730.