066000 秦皇島市腫瘤醫(yī)院 肖慧

奔小康、重健康，解決“看病難、看病貴”是國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革給我們提出的要求，也是群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題。秦皇島市醫(yī)改實(shí)施運(yùn)行以來，始終把讓百姓看得起病、看得好病作為工作的落腳點(diǎn),現(xiàn)在已經(jīng)初步建立起了覆蓋面逐步擴(kuò)大、保障水平日益提高的醫(yī)療保障體系，人民群眾的醫(yī)療需求得到了基本滿足?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 實(shí)行“三位一體”管理格局，形成集約高效的服務(wù)模式

秦皇島市是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)改革重點(diǎn)聯(lián)系城市。幾年來，通過大膽探索、勇于創(chuàng)新，實(shí)行了醫(yī)療、工傷、生育“三位一體”的運(yùn)作模式，三個(gè)險(xiǎn)種合理銜接、互為促動(dòng)、共同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了管理資源的整合。工傷、生育兩個(gè)險(xiǎn)種依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，覆蓋面不斷擴(kuò)大，基金收支平衡，運(yùn)行平穩(wěn)。

經(jīng)過探索和實(shí)踐，秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)在高質(zhì)、高效的運(yùn)行下，不斷取得突破：①全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員由最初的14萬人迅速增加到現(xiàn)在的75萬人。②全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行平穩(wěn)，有結(jié)余，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)。③在連續(xù)不提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，個(gè)人負(fù)擔(dān)逐年降低，由40%下降到目前的20%以下，居省內(nèi)前列，參保人員得到了實(shí)惠。

2 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓參保人員少花錢、看好病，不斷減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)的根本目的是讓百姓醫(yī)有所保，逐步減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程中，秦皇島市通過科學(xué)有效的管理，努力為廣大參保人員辦實(shí)事、解憂愁，讓參保人員少花錢、看好病，著力解決了一系列群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

2.1 不斷拓寬醫(yī)療保障范圍，使“人人享有醫(yī)?！背蔀楝F(xiàn)實(shí) 隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”的實(shí)施，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)成為空白，對(duì)醫(yī)保的需求非常迫切。為了進(jìn)一步拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，秦皇島市通過積極爭(zhēng)取，2007年底成為了國(guó)務(wù)院第一批試點(diǎn)城市，使秦皇島市城鎮(zhèn)非從業(yè)居民成為了第一批受益者。

針對(duì)城鎮(zhèn)居民人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜、缺乏統(tǒng)一組織的特點(diǎn)，在組織參保擴(kuò)面的環(huán)節(jié)上，一方面利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源，依托社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)，在市區(qū)開發(fā)了170個(gè)公益性崗位，為每個(gè)社區(qū)配備醫(yī)療保險(xiǎn)專管員，設(shè)立參保登記點(diǎn)，使其不出社區(qū)就能參保，最大限度地方便廣大居民；其次，發(fā)揮教育部門整體參保優(yōu)勢(shì)，各中小學(xué)校指定專人管理，統(tǒng)一組織學(xué)生參保。同時(shí)，單獨(dú)設(shè)立了服務(wù)窗口，直接為低保家庭和重度殘疾人辦理參保登記，每個(gè)窗口都安裝了參保登記軟件和結(jié)算軟件，既可以登記參保，又可以辦理結(jié)算，為參保居民提供“一站式”服務(wù)，提高了工作效率。通過暢通參保渠道，科學(xué)經(jīng)辦管理模式，秦皇島市基本建立起了職責(zé)明晰、上下貫通、銜接緊密的經(jīng)辦機(jī)制。2009年底全市城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到了95%。

參保患者最關(guān)心的就是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，為了讓居民早受益，秦皇島市健全了從參保到就醫(yī)再到結(jié)算待遇的一整套服務(wù)機(jī)制，以實(shí)實(shí)在在的效果和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓參保居民當(dāng)年就感受到了醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的好處，特別是減輕了許多低保人員和重度殘疾人員的家庭負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能已經(jīng)顯現(xiàn)，促進(jìn)了秦皇島市包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、“新農(nóng)合”在內(nèi)的社會(huì)醫(yī)保體系初步形成。

2.2 設(shè)身處地為參?；颊咧耄敕皆O(shè)法減輕參保人員負(fù)擔(dān) 隨著醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力的增強(qiáng)和經(jīng)辦管理能力的提高，秦皇島市醫(yī)?；疬\(yùn)行走上了良性發(fā)展軌道，也為更充分地發(fā)揮基金保障功能，讓更廣泛的參保人員得到更大的實(shí)惠創(chuàng)造了條件。通過統(tǒng)籌考慮“醫(yī)、患、?！比疥P(guān)系和“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三者聯(lián)系，不斷減輕企業(yè)和參保人員負(fù)擔(dān)。

2.2.1 應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)，減輕參保單位和個(gè)人負(fù)擔(dān) 2008年，經(jīng)濟(jì)危機(jī)給企業(yè)經(jīng)營(yíng)帶來了沖擊，秦皇島市委、市政府及時(shí)應(yīng)對(duì)，切實(shí)為企業(yè)減壓，出臺(tái)了《關(guān)于減輕企業(yè)等參保單位負(fù)擔(dān)、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的意見(暫行)》，在全省率先實(shí)行降低參保企業(yè)繳費(fèi)比例、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、提高基本醫(yī)療報(bào)銷“封頂線”等8條優(yōu)惠措施，經(jīng)市政府批轉(zhuǎn)執(zhí)行。預(yù)計(jì)這8條措施每年為企業(yè)和參保人員讓利5 000多萬元。秦皇島港務(wù)集團(tuán)、耀華集團(tuán)等一些大型企業(yè)僅醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一年就可少繳幾百萬元，切實(shí)減輕了企業(yè)壓力，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益。

2.2.2 關(guān)注特困人群，解決因病致貧 特困人群是醫(yī)療保險(xiǎn)的保障重點(diǎn)，他們最渴望醫(yī)療保險(xiǎn)的幫助。為了使醫(yī)療保險(xiǎn)更加貼近特困人員，秦皇島市醫(yī)保中心深入調(diào)研摸底，了解到山海關(guān)區(qū)啤酒廠特困職工王建民患尿毒癥，靠長(zhǎng)期透析維持生命，每次透析費(fèi)就得上千元，家里一貧如洗，無法承受巨額費(fèi)用，像他這樣的特困大病患者在秦皇島市有100多人。市政府針對(duì)這部分人群出臺(tái)了《秦皇島市城鎮(zhèn)特困參保人員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》，連續(xù)3年?duì)幦∝?cái)政專項(xiàng)資金300多萬元，每年為100多名特困參?；颊咛峁┽t(yī)療救助，特困人群因病致貧問題得到了有效解決。

2.2.3 減輕參保人員慢性病長(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，保障了參保人員住院和大病醫(yī)療，但是一些慢性病患者長(zhǎng)期門診醫(yī)療，負(fù)擔(dān)仍然較重，引起了社會(huì)的關(guān)注。根據(jù)參保人員的呼聲，在分析基金安全的基礎(chǔ)上，將23種多發(fā)性、常見性、門診費(fèi)用較高的慢性病種納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。同時(shí)，按照不同病種，測(cè)算出合理的年度報(bào)銷限額。這樣，既保證了慢性病患者的基本醫(yī)療，同時(shí)節(jié)省了基金，避免了基金過度浪費(fèi)。目前，全市1萬多名患常見慢性病的參保人員成為了受益者，門診就醫(yī)不住院也能報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。

2.2.4 降低參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 在保證基金穩(wěn)健運(yùn)行的基礎(chǔ)上，2009年以來，秦皇島市進(jìn)一步減輕了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院負(fù)擔(dān)比例，將起付線從原來的5 000元以下個(gè)人負(fù)擔(dān)20%調(diào)整到個(gè)人負(fù)擔(dān)18%，5 001～10 000元個(gè)人負(fù)擔(dān)18%調(diào)整到個(gè)人負(fù)擔(dān)16%，退休人員自負(fù)比例比在職職工每個(gè)費(fèi)用段低3個(gè)百分點(diǎn)調(diào)整為低5個(gè)百分點(diǎn)。降低比例后，秦皇島市將參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例控制在20%以下。

2.2.5 對(duì)部分重癥參?；颊叱雠_(tái)優(yōu)惠政策 考慮到患重病尿毒癥、腎移植術(shù)后抗排斥治療和惡性腫瘤門診放化療的參保人員，在治療過程中負(fù)擔(dān)尤其之重，秦皇島市政府又專門出臺(tái)了針對(duì)這部分參保人員自負(fù)比例的優(yōu)惠規(guī)定：人工透析的重癥尿毒癥參保人員，與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂治療合同后，每次透析治療費(fèi)用個(gè)人僅負(fù)擔(dān)5%，其余95%由醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大減少了這部分重癥參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用支出。一系列針對(duì)參保人員不同保障需求制訂的醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策，使每位參保患者切身體會(huì)到了醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠。

2.3 不斷完善政策，建立起適合不同群體的醫(yī)療保障制度

1)隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)工作的側(cè)重點(diǎn)更多地轉(zhuǎn)向關(guān)注農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等群體。近年來，秦皇島市經(jīng)濟(jì)建設(shè)不斷加快，務(wù)工的農(nóng)民工達(dá)到了8.6萬人，他們中大部分從事建筑、礦山開采等比較危險(xiǎn)的行業(yè)，為了讓農(nóng)民工有所保障，市政府出臺(tái)了《農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，依照《勞動(dòng)合同法》，采取“動(dòng)態(tài)實(shí)名制”等形式，督促企業(yè)為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)了農(nóng)民工的權(quán)益，也減少了企業(yè)與農(nóng)民工的醫(yī)療糾紛。

2)國(guó)有企業(yè)下崗職工曾經(jīng)為國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)，為了讓改制企業(yè)職工能夠充分享受醫(yī)療保障，在解決好下崗失業(yè)職工參保和中斷關(guān)系接續(xù)等問題的同時(shí)，秦皇島市加大財(cái)政支持力度，對(duì)特困職工參保繳費(fèi)實(shí)行優(yōu)惠，可以選擇按社會(huì)平均工資4.5%的60%比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，同級(jí)財(cái)政給予40%的補(bǔ)助。目前，享受財(cái)政補(bǔ)助優(yōu)惠政策的人員有2 000多人。

近幾年來，針對(duì)部分地方政策性國(guó)有破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題始終沒有明確的政策，沒有醫(yī)療保障，由此引發(fā)了一些矛盾。為盡早解決好國(guó)企退休人員的醫(yī)保問題，秦皇島市政府指派勞動(dòng)保障部門對(duì)全市關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員參保情況進(jìn)行了摸底調(diào)查，并制定了切實(shí)可行的工作方案，爭(zhēng)取中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付專項(xiàng)資金2 384萬元，目前，將全市地方政策性和依法關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)未參保退休人員全部納入醫(yī)療保障范圍，享受到了退休人員的醫(yī)保待遇，穩(wěn)定了他們的情緒，促進(jìn)了社會(huì)公平、和諧。

秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)工作秉承國(guó)家醫(yī)改總體要求和“一切為了參保人員”的理念，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，扎實(shí)工作，不斷提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)社會(huì)和諧，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)更快、更好地發(fā)展作出貢獻(xiàn)。