361002 南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院 戴明 李秀增 余濤 吳志彬 吳洪光

1 臨床資料

患者，男，83歲，離休干部。因“反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重1周”入院。自訴因愛人于3個(gè)月前過世后漸出現(xiàn)心慌、胸悶，偶感頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等不適，夜間睡眠差，入睡困難且易早醒，伴全身乏力、注意力不集中、煩躁不安。查體：BP 160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 90次/min，R 20次/min。面色倦怠，慢性病容，精神萎靡，神志清楚，對答切題。雙側(cè)頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及音。心室率79次/min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。心電圖示“心房纖顫(平均心室率79次/min)，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置”；尿常規(guī)示“尿蛋白(+)”；空腹血糖9.7 mmol/L，餐后2 h血糖13.2 mmol/L，糖化血紅蛋白 (HbAc)8.7%。漢密頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale for depression，HAMD)評分28分?；?型糖尿病25年，近年予二甲雙胍聯(lián)合來得時(shí)胰島素降糖治療；患冠心病(陣發(fā)性心房纖顫)21年，現(xiàn)長期服魯南欣康、拜阿司匹靈；高血壓病10年，目前服拜新同降壓治療。診斷：①2型糖尿病。②冠心病(心房纖顫)。③高血壓病。④抑郁癥。鑒于尿檢示“尿蛋白(+)”，予科素亞替換拜新同，在維持原降糖、護(hù)心治療基礎(chǔ)上予米氮平7.5 mg＋阿普唑侖片0.8 mg。同時(shí)加強(qiáng)對患者心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬與其多溝通、增加社交活動(dòng)及室外運(yùn)動(dòng)量。治療4周后，患者睡眠改善，情緒明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖示“房顫心律(平均心室率80次/min)，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置”；空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.5 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAc)7.3%。漢密頓抑郁量表評分15分。

2 討論

糖尿病被認(rèn)為是一種身心疾病，國外已有報(bào)道糖尿病與抑郁癥“共病”現(xiàn)象[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，一般認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，既有神經(jīng)生物學(xué)因素，又有社會心理學(xué)因素。一方面，抑郁癥是2型糖尿病發(fā)病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(特別是心臟疾病)。抑郁時(shí)皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)，大量的皮質(zhì)醇降低葡萄糖的利用，促進(jìn)糖異生，拮抗胰島素，抑制血糖利用，從而使血糖水平更高；同時(shí)長期高血糖也拮抗胰島素的作用，促進(jìn)糖異生，導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高[2]。此外，抑郁癥亦可能間接導(dǎo)致患者自我護(hù)理行為變差，如暴飲暴食、酗酒、不運(yùn)動(dòng)、漏服藥物或未能按期復(fù)診。另一方面，糖尿病是一種慢性長期性疾病，尚無法徹底治愈，患者必須時(shí)刻注意飲食管理，經(jīng)常監(jiān)測血糖，長期服藥，特別是注射胰島素的患者，這些都極大地降低了患者的生活質(zhì)量，加重他們的心理壓力和悲觀情緒；出現(xiàn)并發(fā)癥的可能時(shí)刻威脅著患者，亦使他們產(chǎn)生恐懼、悲觀和焦慮的情緒；大量的醫(yī)療費(fèi)用也使他們產(chǎn)生嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)[3]。該患者有長期的糖尿病病史，愛人去世是并發(fā)抑郁癥的誘因。因此在藥物調(diào)整治療糖尿病的同時(shí)，開展心理疏導(dǎo)以消除患者的情緒障礙，顯得十分重要。去甲腎上腺素能與特異性5-HT抗抑郁藥有加強(qiáng)去甲腎上腺和5-HT神經(jīng)功能的雙重機(jī)制，其代表藥物米氮平是目前治療抑郁癥的首選藥，具有療效強(qiáng)勁、快速持久、耐受性好、兼具鎮(zhèn)靜作用等特點(diǎn)。米氮平可使下丘腦-垂體腎上腺軸活性下調(diào)，有利于血糖控制。米氮平抗抑郁治療1周就起效，可較好改善患者對抗抑郁治療的信心，提高依從性；同時(shí)米氮平對細(xì)胞色素P 450同工酶的CYP1A2、CYP2D6和CYP3A4有較弱抑制作用，方便聯(lián)合用藥，對胃腸道副作用少，對性功能影響較再攝取抑制劑類藥物小，對老年患者安全性高[4]。本例治療結(jié)果顯示：應(yīng)用米氮平治療糖尿病合并抑郁癥起效快、療效好、不良反應(yīng)少，同時(shí)血糖水平也得到較好的控制，尤其適合于慢性并發(fā)癥多的合并抑郁癥的老年糖尿病患者。

抑患者的抑郁、焦慮問題已逐漸被越來越多的臨床醫(yī)師所關(guān)注。抑郁癥會使老年糖尿病患者的管理、治療變得更加困難，也導(dǎo)致醫(yī)療保健費(fèi)用明顯升高。因此，建議在老年糖尿病患者中重視開展抑郁癥的篩查、識別和治療。

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