266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 李小建 張暉

1 臨床資料

患者，女性，58歲，主訴近日頻發(fā)勞累后胸骨中上段不適伴氣短，休息后緩解。既往有甲狀腺功能減退病史10余年，服用左旋甲狀腺素片，50 μg/d，治療至今，無冠心病、心絞痛、消化系統(tǒng)及心功能不全病史。查體：一般情況可，體溫37℃，血壓18.7/10.7 kPa，雙肺呼吸音清，心音低頓，心律59次/min，律齊，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，下肢不腫。查心電圖示竇性心律，ST-T分特異性改變、P波低、P-R間期延長、QRS波增寬，低電壓。輔助檢查：T452 nmol/L，T31.2 nmol/L，F(xiàn)T48 pmol/L，F(xiàn)T34 pmol/L，TSH 13 mIU/L，空腹血糖5.7 mmol/L，三酰甘油6.8 mmol/L，膽固醇1.8 mmol/L，初步診斷為：①甲減。②甲減性心臟病。③高脂血癥。即嘗試性給予硝酸異山梨酯10 mg，3次/d，阿司匹林腸溶片75 mg，1次/晚，辛伐他汀片10 mg，3次/d，左旋甲狀腺素片，75 μg/d，建議其合理飲食，注意休息，避免勞累，適度運動，至今患者未再出現(xiàn)上述癥狀。建議出院后查動態(tài)心電圖了解心肌供血情況，胸部X片了解心臟有無擴大，心臟彩超排除心包積液等。

2 討論

甲狀腺機能減退癥(下稱甲減)是老年人的常見疾病，包括亞臨床甲減在內(nèi)其發(fā)病率高達(dá)10%[1]，由于甲狀腺素合成、分泌不足或生物效應(yīng)不足而引起心肌收縮力減弱，心排血量和外周血流量減少等一系列內(nèi)分泌紊亂性心臟病。文獻記載甲減性心臟病在甲減患者中的發(fā)病率為60%～70%[2]。

2.1 病因分析 患者甲狀腺素合成或分泌不足，使機體各器官和組織代謝率降低，因局部黏液性水腫而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆積，造成心包積液；甲減性高脂血癥及有效循環(huán)血量不足促進動脈硬化及高血壓形成；甲減時許多心肌酶活性受抑制以及心肌對兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等敏感性降低易致心律失常、心肌病變、心力衰竭等[3]。

2.2 診斷方面 老年甲減起病隱匿，進展緩慢，臨床表現(xiàn)也不明顯，即使少數(shù)老年甲減患者出現(xiàn)的一般表現(xiàn)如心悸、胸悶、勞力性呼吸困難等癥狀，長期缺乏合理的治療，多出現(xiàn)血壓、血脂升高，心室擴大，臨床癥狀以竇性心動過緩、心絞痛、心包積液多見，易忽視甲減病因，造成漏診和誤診。臨床上較多的是甲減性心臟病和冠心病心絞痛的鑒別，有時兩種疾病并發(fā)，后者缺少甲功內(nèi)分泌低下的實驗室檢查改變，擴冠、活血、抗凝治療有效，動態(tài)心電圖、平板運動試驗、胸片、心臟彩超等可提供鑒別依據(jù)。

2.3 治療方面 由于漏診和誤診，很多甲減患者得不到及時治療，目前用藥方面甲減以甲狀腺片、左旋甲狀腺素片為主；甲減性心包積液一般用甲狀腺素替代治療后大多數(shù)能吸收消退，一般不需穿刺抽液；甲減性高血壓、高血脂可應(yīng)用甲狀腺素替代治療的同時謹(jǐn)慎地使用降壓、降脂藥物；甲減性心絞痛可減少甲狀腺素替代治療藥物劑量的同時用硝酸甘油及其長效制劑對癥治療，老年病人中有嚴(yán)重心絞痛而甲減又未糾正病例是目前治療上的難題，因為用甲狀腺素替代療法可加重心絞痛，可考慮冠狀動脈搭橋術(shù)治療[4]。

臨床上對于有類似心絞痛癥狀患者的診斷，應(yīng)首先明確病因，做到對癥治療；對長期應(yīng)用胺碘酮的老年病人，應(yīng)定期檢查甲狀腺功能，預(yù)防甲減的發(fā)生；臨床上已經(jīng)確診的甲減老年人，合理應(yīng)用甲狀腺素替代治療，以減少心臟并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]高妍.老年人甲狀腺功能減退癥不容忽視[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000，19(2)：90.

[2]鄒伯初，林淑英，羅邦，等.甲狀腺功能減退性心臟病66例臨床分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1995，11(3)：182.

[3]廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：610-611.

[4]孫濤，關(guān)阿娜，張曉云.甲狀腺機能減退性心臟病21例診治體會[J].中國實用內(nèi)科雜志，2001，21(5)：300.