361002 南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院 張德棟 邱俊

幼兒急疹，大部分是由人類皰疹病毒6型感染引起[1]，通常采用抗病毒藥物治療，又因其病程有自限性，予以對癥治療即可痊愈，不需應(yīng)用抗菌藥物。但由于其早期癥狀與上呼吸道感染極其相似，容易被誤診為上呼吸道感染?，F(xiàn)報告1例如下。

1 病例回顧

患兒，男，7個月，持續(xù)高熱后到診所就診?；純宏嚢l(fā)性發(fā)熱1 d，伴流涕，精神狀態(tài)良好，未見咳嗽，僅咽部輕度充血，其余癥狀不明顯，血常規(guī)檢驗血白細胞計數(shù)偏低，其余指標(biāo)無異常。做上呼吸道細菌感染治療，口服阿奇霉素沖劑。當(dāng)天用藥后高燒及咽部輕度充血癥狀未好轉(zhuǎn)。次日復(fù)診，耳后淋巴結(jié)輕度腫大，仍然做上呼吸道細菌感染治療。使用退熱栓，繼續(xù)口服阿奇霉素沖劑，高熱時口服美林。第3天患兒轉(zhuǎn)上一級三甲醫(yī)院再次就診，患兒體溫39.9℃，反復(fù)發(fā)熱，輕微咳嗽，其余癥狀與前1 d相同。醫(yī)生診斷為上呼吸道細菌感染，門診靜滴克林霉素注射液、賴氨匹林注射液1次。退熱效果明顯，當(dāng)晚溫度降至正常體溫，且保持穩(wěn)定，停用所有藥物。第4天伴隨癥狀如咽部輕度充血，耳后淋巴結(jié)腫大隨體溫恢復(fù)正常逐漸消失，前胸至軀干四肢出現(xiàn)玫瑰紅色斑疹，患兒無不適癥狀。第5天紅色斑疹消退。最終確診：幼兒急疹。2周后，患兒煩躁拒食，啼哭不安，口腔頰黏膜上有乳白色膜。醫(yī)生診斷為鵝口瘡，使用制霉菌素治療2個月后，痊愈無復(fù)發(fā)。

2 誤診及不合理用藥分析

2.1 誤診原因分析

2.1.1 幼兒急疹早期表現(xiàn)缺乏特異性 臨床表現(xiàn)多為單純發(fā)熱，既往無本病病史；發(fā)熱期體溫呈持續(xù)性、無下降趨勢；熱程2～4 d，可伴有輕度腹瀉，少有脫水；患兒體溫正常時精神狀況較好；查體耳后或枕部可觸及輕度腫大淋巴結(jié)，偶有前囟飽滿，一般無其他陽性體征；發(fā)熱初期血常規(guī)外周血白細胞計數(shù)降低；無明顯其他癥狀體征，不能用其他疾病解釋發(fā)熱原因；熱退出疹。因發(fā)熱時尚未出疹，而容易被誤診為上呼吸道感染[2]。

2.1.2 詢問病史不仔細，缺乏警惕性，忽視幼兒患急疹的可能 幼兒發(fā)熱主要原因為幼兒急疹(60%)、上呼吸道感染(10%)、肺炎(15%)、腹瀉病、疫苗反應(yīng)等[3]。且幼兒急疹多為出生后第一次發(fā)熱。詢問病史后，一旦確認為患兒出生后初次發(fā)熱，且使用抗生素?zé)o效后將可以高度懷疑是幼兒急疹。部分醫(yī)生對嬰兒可感染幼兒急疹缺乏認識，查不出明顯病因，就習(xí)慣性按上呼吸道感染處置。

2.2 不合理用藥分析

2.2.1 濫用抗生素 本例中，上呼吸道感染的癥狀不顯著，醫(yī)生按上呼吸道感染處置。但是呼吸道的急性感染感染源多為病毒，僅有少數(shù)患者為細菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)的細菌感染[4]，而針對細菌感染的抗生素對病毒感染無確切療效，且不少呼吸道感染為自限性疾病，對癥治療應(yīng)是主要措施。個別醫(yī)院兒科急性上呼吸道感染抗菌藥物的應(yīng)用率高達96.3%[5]。

上呼吸道感染是幼兒急疹病毒感染的并發(fā)癥狀之一，不是造成發(fā)燒的主因。又有文獻統(tǒng)計表明抗病毒等治療方法不能縮短幼兒急疹的病程[6]。因此對于幼兒急疹，無論使用抗病毒或抗細菌藥物均無顯著療效，反而帶來諸多不良反應(yīng)。本案例患兒鵝口瘡基本可以確診為前期使用廣譜抗生素造成菌群失調(diào)所致[7]。

2.2.2 給藥途徑不當(dāng) 輸液是有創(chuàng)傷給藥，風(fēng)險很大，不良反應(yīng)最猛也快，如操作不當(dāng)，可能造成某些經(jīng)血傳播疾病的感染。靜脈輸液發(fā)生過敏性休克的危險比口服要高出數(shù)倍甚至10倍，還易破壞血管的完整性，造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等，也可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。尤其對于嬰幼兒，由于血管細小，重復(fù)穿刺相當(dāng)普遍，這在很大程度上會給嬰幼兒造成嚴重的心理創(chuàng)傷，久之會產(chǎn)生一種條件反射，懼怕上醫(yī)院。

抗菌藥物的給藥原則是輕癥感染并可接受口服給藥者，應(yīng)選用對病原菌敏感且口服吸收良好的抗菌藥物，不必采用注射給藥；重癥感染者應(yīng)予靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)且能口服時及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2.2.3 給藥時間不當(dāng) 絕大部分抗生素如克林霉素、青霉素G、頭孢呋辛、頭孢他啶等，半衰期在8～12 h之間，1次/d的靜滴給藥，治療期間有效血藥濃度水平無法得到維持，很顯然抗生素對細菌的殺滅不是連續(xù)有效的，反而易致病原菌耐藥，宜采用日劑量多次給藥。

2.2.4 濫用退燒藥 體溫升高是人體的自然防御反應(yīng)，發(fā)熱大多是感染性疾病所引起的。在發(fā)燒時，血管擴張，血流加快，局部和全身新陳代謝加強，肝臟解毒能力增強，抗體合成增加，吞噬細胞活性增強，可以抑制病原微生物在體內(nèi)生長繁殖。發(fā)熱癥狀有助于診斷和預(yù)后的判斷，不當(dāng)退熱可引起藥物不良反應(yīng)，掩蓋病情且干擾疾病的正確診斷。尤其是靜脈注射退燒藥更需謹慎，幼兒可能大量出汗，容易發(fā)生虛脫甚至休克，過敏體質(zhì)者，會出現(xiàn)過敏性皮疹，輕者可見蕁麻疹、滲出性紅斑，重者會發(fā)生剝脫性皮炎；或者粒細胞減少，甚至發(fā)生再生障礙性貧血。使用藥物或物理方法退燒，僅是對癥治療，作用短暫，其主要目的在于：一是減少患兒不安和吵鬧，二是安撫家屬緊張情緒。一般情況下，孩子發(fā)熱超過38.5℃，才可使用退熱藥物，且24 h內(nèi)不能超過4次，幼兒盡量避免靜脈使用退燒藥。

2.2.5 病人家屬誤導(dǎo) 家屬存在“發(fā)熱即是有炎癥，就應(yīng)該使用消炎藥”、“發(fā)熱會燒壞腦子”、“打針比吃藥好”、“只要能治病，越貴的藥越好”等錯誤觀點。加上醫(yī)生未能正確診斷出本病，也未能耐心向家屬解釋病情，導(dǎo)致家屬比較緊張，一味要求醫(yī)生使用抗生素。醫(yī)生迫于家屬壓力及受到門診診療時間的限制，往往不解釋為什么要減少抗生素的使用，就對發(fā)熱患兒直接靜脈滴注抗生素。

3 推薦治療方案

本病無需特殊治療，首先應(yīng)對家長進行耐心解釋緩解其焦慮。治療上要讓患兒臥床休息，患兒如果體溫較高出現(xiàn)哭鬧不止、煩躁等情況，可以給予物理降溫如用溫水或50%的酒精為孩子擦身，也可適當(dāng)應(yīng)用少量的退熱藥物，以免發(fā)生驚厥。有少數(shù)患兒可出現(xiàn)并發(fā)癥，故病程中應(yīng)注意觀察及進行相應(yīng)的鑒別診斷。經(jīng)上述處理后，3 d左右熱退疹出，患兒7 d后可基本痊愈。以上治療方案可在患兒家中由家長自行完成。

4 小結(jié)

對于幼兒普通發(fā)熱，體溫上升，免疫力增強，病原微生物消除，體溫恢復(fù)正常，是一個理想的自然的機體調(diào)節(jié)過程，機體從對抗疾病的過程中獲得更強的免疫力，患兒體質(zhì)得以逐步增強。而人為濫用退燒藥和抗生素，使體溫上不去，免疫系統(tǒng)得不到充分調(diào)動，同時大量抗生素替代免疫系統(tǒng)對抗病原微生物，一方面導(dǎo)致病原微生物耐藥，另一方面機體免疫系統(tǒng)得不到充分調(diào)動，導(dǎo)致免疫功能低下。

對于幼兒急疹，由于具有自愈性，預(yù)后良好，因此給予對癥治療即可。本例中，從普通診所至三甲醫(yī)院，對于幼兒發(fā)熱，醫(yī)生均傾向于先用退燒藥，再用抗生素，存在忽視疾病本身特點，而錯誤或過度使用衛(wèi)生資源的現(xiàn)象。如果在醫(yī)生指導(dǎo)下，在家庭給予對癥治療，醫(yī)療費用可能僅需幾元、幾十元，而錯誤或過度治療直接醫(yī)療費用及間接各種費用可能高達幾十、上百倍，且增加了交叉感染機會，人為延長了病程。

[1]吳瑞萍，胡亞美，江載芳，等.實用兒科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：730.

[2] 茹強.幼兒急疹167例臨床分析[J].首都醫(yī)藥，2009，16(20)：29.

[3]張俊紅，劉小宇.嬰兒急性發(fā)熱性疾病病因分析[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報，2004，20(3)：149-150.

[4]夏國俊，主編.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則宣貫手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：48.

[5]黃斌學(xué)，黃愛萍.我院兒科急性上呼吸道感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2007，18(14)：1059-1060.

[6]金智敏.幼兒急疹早期臨床診斷及治療的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(6)：83-84.

[7]王慕逖，主編.兒科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：247.