馬天力 黑龍江省寧安市第二人民醫(yī)院（157421）

對腦梗死治療認(rèn)識點(diǎn)滴

馬天力 黑龍江省寧安市第二人民醫(yī)院（157421）

腦梗死；中風(fēng)；中西醫(yī)結(jié)合療法

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)??；也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈或進(jìn)入供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死（atherothrombotic brain infarction，ABI），占本病的40%～60%，后者稱為腦栓塞（cerebral embolism，CE）占本病的15%～20%。此外，尚有一種腔隙性腦梗死（lacunar infarction），系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認(rèn)為少數(shù)病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導(dǎo)致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應(yīng)用，有人統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率相當(dāng)高，約占腦梗死的20%～30%。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。

1 西醫(yī)對急性腦梗死的認(rèn)識及臨床分型

腦梗死是指局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和血管，由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死。血栓性腦梗死是腦動脈血栓形成引起該動脈供血區(qū)腦組織壞死、軟化引起的，根本原因是供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動脈發(fā)生閉塞性病變而側(cè)支循環(huán)未能及時(shí)、充分的建立，使局部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生一定限度的供不應(yīng)求現(xiàn)象所致。腦血管急性閉塞后，閉塞血管的供血區(qū)可能發(fā)生全區(qū)梗死或小梗死。腦動脈粥樣硬化所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血栓形成是造成此病的主要原因。因病變的血管部位不同可出現(xiàn)肢體活動障礙、言語障礙、意識障礙、精神情感障礙、視野缺損等相應(yīng)的臨床癥狀和體征。接病程和病情可分為以下4種類型:①可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙?；颊甙Y狀、體征持續(xù)超過24h，但在2～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。②緩慢進(jìn)展型。在起病后1～2周仍逐漸加重，腦缺血和水腫的范圍繼續(xù)擴(kuò)大，直到出現(xiàn)對側(cè)完全偏癱、意識障礙，甚至腦疝。③進(jìn)展型。局部性腦缺血癥狀呈階梯性逐漸加重，可持續(xù)6h至數(shù)天。④大塊梗死型。為數(shù)較少，但癥狀出現(xiàn)快，如頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干等大動脈的急性血栓形成往往伴有明顯腦水腫，患者顱內(nèi)壓增高，對側(cè)肢體偏癱，意識障礙，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，有時(shí)發(fā)生腦疝。

2 合理治療

2.1 脫水劑的合理利用 在腦梗死發(fā)病的第1～14d中，視患者的癥狀、梗死的部位、面積大小、視乳頭水腫情況、血壓、電解質(zhì)等合理調(diào)整脫水劑用量。第3～7d逐漸維持或減量。第7～10d要開始減量和維持。在整個(gè)用脫水劑的過程中要采用等量補(bǔ)液，保持出入量的平衡，從而保持腦灌注。

2.2 溶栓 發(fā)病后3 h，最多6 h內(nèi)，排除患者有出血傾向和高血壓狀態(tài)可以決定溶栓。鏈激酶50萬～75萬U溶于5%的GNS 150 ml中30 min滴完，之后100 mg肝素溶于5%的GNS 300 ml中維持靜點(diǎn)。并密切觀察出血情況。測出凝血時(shí)間。

2.3 血壓的合理檢測 所謂合理檢測并非單純降血壓。腦梗死后，由于顱內(nèi)壓的增高，為了維持腦組織的正常灌注出現(xiàn)血壓增高是一種保護(hù)性反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓妥善處理以后，血壓可以下降，通常不進(jìn)行單純的降壓治療，除外血壓超過30.5/18.5 kPa（230/140 mmHg）。但溶栓治療時(shí)，血壓過高會造成出血。所以在溶栓治療前必須給予適當(dāng)?shù)慕祲骸?/p>

2.4 血糖的盈余 已證實(shí)，高血糖可以增加腦組織的氧耗，降低腦組織的耐受性從而加重腦損害，增加病死率。所以應(yīng)該檢測血糖，糾正高血糖，并少用含糖溶液。

2.5 腦保護(hù)治療 因?yàn)橛腥毖俨己桶氚祹p傷機(jī)制的存在。在這一過程中，應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物就成為合理的選擇。應(yīng)該在比較早的時(shí)間內(nèi)給予，取得最大的療效。目前臨床多選擇鈣通道拮抗劑（尼莫地平）、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（胞二磷膽堿）及能量合劑等。

2.6 發(fā)病后健康的心理重建 對于腦血管意外，患者失去了原來健康的體魄。從語利到失語，從健步如飛到舉步維艱，甚至癱瘓?jiān)诖玻瑥乃季S敏捷到遲鈍難辨。患者從生活的巔峰突然跌落，失去了生活的平衡，出現(xiàn)緊張、恐懼、抑郁。這使腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活，血管收縮，血壓難以控制，缺血難以改善，抑郁使腦血管的康復(fù)難以進(jìn)行，患者不配合失去最佳的康復(fù)期，使致殘率上升。所以，在腦血管病的治療方面，除嚴(yán)格因人因時(shí)掌握各個(gè)治療階段外，做好患者的病后心理調(diào)整、心理訓(xùn)練將使治療起到事半功倍的效果。

2.7 康復(fù)治療 腦梗死康復(fù)宜早期開始，一般如果病情穩(wěn)定應(yīng)在72 h后開始，早期可以加速患者腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，擴(kuò)張血管，緩解痙攣。預(yù)防神經(jīng)膠質(zhì)和結(jié)締組織的增生，提高新陳代謝，預(yù)防廢用綜合征、褥瘡、深層靜脈炎等，促進(jìn)重建。多采用物理療法、醫(yī)療體育療法（包括正確體位的保持，被動鍛煉，主動鍛煉），要依次進(jìn)行，堅(jiān)持不懈。如果有專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)是最理想的。

總之，腦梗死的合理治療即將急救、重癥監(jiān)護(hù)、放射、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、康復(fù)訓(xùn)練、心理訓(xùn)練、科普教育等學(xué)科結(jié)合在一起建立卒中中心，從而使腦梗死得到有效的治療。

[1] 袁錦楣.缺血性腦血管病的早期治療[J].中華內(nèi)科雜志,1999,38(2):10.

[2] 魏崗之.缺血性腦血管病神經(jīng)元保護(hù)治療研究現(xiàn)狀[J].中華內(nèi)科雜志, 1999,38(4):10.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.164

1672-2779（2010）-09-0178-01

2010-03-27）