孫世光 閆 薈 王蘇會(huì) 孫曉迪 王新玲

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）是以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的一門新型邊緣學(xué)科，它運(yùn)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的一些基本原理、方法和分析技術(shù)，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科研究成果，用于對(duì)比分析與評(píng)價(jià)不同的藥物治療方案、藥物治療與其他（如手術(shù)、理療等）方案、不同的臨床藥學(xué)服務(wù)（如TDM）或醫(yī)療服務(wù)（如家庭病床、社會(huì)養(yǎng)老等）所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，考查某種疾病的治療方案或某一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，為臨床合理用藥和制定最佳疾病防治措施提供科學(xué)依據(jù)，使用藥標(biāo)準(zhǔn)由過(guò)去簡(jiǎn)單的安全、有效，轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩?、有效、?jīng)濟(jì)，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大的經(jīng)濟(jì)效益［1］。

目前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法包括成本分析（CA），最小成本分析（CMA），成本-效果分析（CEA），成本-效用分析（CUA），成本-效益分析（CBA）。

將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法納入當(dāng)前的醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐非常重要。本文就藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品不良反應(yīng)（ADR）評(píng)價(jià)中的應(yīng)用作一簡(jiǎn)述，探討藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在ADR方面的作用與意義。

一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究背景

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最早以成本-效益分析和成本-效果分析兩種評(píng)估方法出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代。1977年，美國(guó)藥品消耗急劇上漲，大大超過(guò)了國(guó)會(huì)預(yù)算，國(guó)會(huì)下屬的技術(shù)評(píng)定局（The office of Technology Assessment）開(kāi)始研究上述兩種評(píng)估方法在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的運(yùn)用。由此開(kāi)始了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究與實(shí)踐。

近年來(lái)，世界各國(guó)醫(yī)療保健費(fèi)用的支出占國(guó)民生產(chǎn)總值的比例日益增加，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，逐年飛漲的醫(yī)療費(fèi)用也成為社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。如何有效控制衛(wèi)生保健費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)，如何利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，是各國(guó)政府面臨的嚴(yán)重的、亟待解決的問(wèn)題。每年用于藥品的費(fèi)用數(shù)額巨大，且呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但實(shí)際上在市場(chǎng)流通的藥品中真正有效的只占很少比例。要控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，在藥品審評(píng)時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)因素就很有必要。目前，加拿大、澳大利亞等國(guó)家已經(jīng)將經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)作為新藥審評(píng)的指標(biāo)之一。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究不只關(guān)心藥品的價(jià)格，而是從藥物的成本和治療效果兩方面出發(fā)，綜合評(píng)價(jià)藥物治療的成本效益，既控制、降低藥品費(fèi)用的短期增長(zhǎng)，也考慮藥品在整個(gè)治療期間的費(fèi)用；以往那種只比較成本、不考慮結(jié)果的研究是無(wú)意義的；而僅考慮結(jié)果、不顧耗費(fèi)的成本，同樣也是不可取的。怎樣在成本與結(jié)果之間進(jìn)行平衡，尋找最佳選擇恰恰是問(wèn)題所在。特別是發(fā)生藥物不良反應(yīng)的后續(xù)治療所增加的費(fèi)用往往容易被忽視。

二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病評(píng)價(jià)方面的意義

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在ADR或藥源性疾病的評(píng)價(jià)方面也起著舉足輕重的作用。臨床用藥中所追求的合理用藥，包括了用藥的有效、安全與經(jīng)濟(jì)，指既要對(duì)癥選藥，又要兼顧病人與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)承受力，還要避免或減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。由于藥品的臨床前研究時(shí)間一般不長(zhǎng)，難以取得大量全面的資料。1990年，美國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局調(diào)查顯示，51％的上市藥品所具有的嚴(yán)重ADR，在批準(zhǔn)上市前并未被監(jiān)測(cè)到［2］，而藥品上市后在臨床應(yīng)用過(guò)程中，不良反應(yīng)的危害程度對(duì)藥品的市場(chǎng)命運(yùn)、生產(chǎn)廠商的發(fā)展前途將起很重要的作用；開(kāi)展上市后藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)亟待加強(qiáng)。近100年來(lái)，世界上發(fā)生過(guò)很多次重大藥害事件，導(dǎo)致了成千上萬(wàn)人致死致殘。如解熱止痛藥氨基比林導(dǎo)致白細(xì)胞減少癥；三苯乙醇導(dǎo)致白內(nèi)障；抗阿米巴藥氯碘羥喹致亞急性脊髓視神經(jīng)病；母親孕期服用孕激素保胎致女嬰外生殖器男性化；心得寧導(dǎo)致眼-耳-皮膚-黏膜綜合征等。特別是震驚世界的“反應(yīng)?！笔录a(chǎn)生了成千上萬(wàn)缺少臂和腿的“海豹肢”畸形兒。這些嚴(yán)重的ADR給人類帶來(lái)的危害是多方面的，造成的經(jīng)濟(jì)損失難以估計(jì)，如“反應(yīng)?！笔录苯訉?dǎo)致了生產(chǎn)“反應(yīng)停”藥廠的破產(chǎn)。因此，開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在ADR或藥源性疾病評(píng)價(jià)中的應(yīng)用具有現(xiàn)實(shí)意義。

三、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病評(píng)價(jià)方面的作用

藥物不良反應(yīng)（ADR）是發(fā)病率和死亡率的常見(jiàn)原因［3］，各國(guó)住院病人ADR發(fā)生率約10％～20％，其中約5％病人因嚴(yán)重的ADR引起死亡［4］。美國(guó)住院病人嚴(yán)重及致死的ADR發(fā)生率占住院病人總數(shù)的0.32％～6.7％，ADR致死病例占社會(huì)人口的1/2200，藥物不良反應(yīng)致死平均值僅次于心臟病、癌癥和中風(fēng)［5］。在歐洲，住院病人中有15％因?yàn)锳DR住院；在英國(guó)，內(nèi)科病人中約有11％發(fā)生ADR；在我國(guó)，每年有250萬(wàn)人因ADR入院治療，約有19.2萬(wàn)人因ADR而死亡［5］。

結(jié)合ADR評(píng)價(jià)工作開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，有利于保障病人安全、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院合理用藥水平。通過(guò)研究可以掌握藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，了解為此所付出的經(jīng)濟(jì)成本，使醫(yī)藥衛(wèi)生人員及時(shí)了解有關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況與危害性，加強(qiáng)對(duì)ADR的警覺(jué)性，并在用藥全過(guò)程中采取必要的預(yù)防措施，減少ADR的重復(fù)發(fā)生例數(shù)，使發(fā)生癥狀減至最輕，從而減少經(jīng)費(fèi)支出，并為上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門制定決策提供科學(xué)參考依據(jù)。作為管理決策人員，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度開(kāi)展ADR評(píng)價(jià)工作，減少ADR發(fā)生例數(shù)，可以明顯減少病人的住院天數(shù)，減少醫(yī)藥費(fèi)用的消耗，避免不必要的糾紛，最終達(dá)到保障人民用藥安全、維護(hù)人民身體健康的目的。

四、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病中的應(yīng)用

當(dāng)臨床考慮使用某種藥物的費(fèi)用時(shí)，不僅要考慮到藥物的價(jià)格以及使用該藥物（如注射或口服）的費(fèi)用，同時(shí)，治療該藥物誘發(fā)的不良反應(yīng)所需的費(fèi)用也應(yīng)該被考慮進(jìn)去，這部分費(fèi)用被視為藥物的“影子價(jià)格”。

國(guó)外對(duì)于ADR的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，主要集中在治療ADR和避免ADR產(chǎn)生的費(fèi)用方面。如：Blackwell Pubishing［6］等報(bào)告了瑞典1988～1997年間炎癥性腸炎患者的治療費(fèi)用和不良反應(yīng)。其治療炎癥性腸病的年平均費(fèi)用為700萬(wàn)美元。Sullivan PW［7］等對(duì)幾個(gè)5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）治療抑郁癥的直接費(fèi)用、成本-效益和不良反應(yīng)進(jìn)行了比較，認(rèn)為SRIs有關(guān)的不良反應(yīng)對(duì)治療的直接費(fèi)用和成本-效益有重大影響。在所用的依他普侖、西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、富帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛等品種中，依他普侖具有SRIs同類藥品中最低的不良反應(yīng)率，最低的預(yù)期治療成本和最大的效益。有報(bào)道［8］2000年，美國(guó)年平均住院費(fèi)用為20176192美元，其中32％的費(fèi)用用于避免不良反應(yīng)。還有研究表明，藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致了住院時(shí)間延長(zhǎng)。在Bates［3］等調(diào)查的4108例中有190例因藥品不良事件入院，每例事件平均引起的住院時(shí)間比正常延長(zhǎng)2.2天。另外兩個(gè)相似研究發(fā)現(xiàn)的藥品不良事件造成額外的住院天數(shù)為1.91和3.5天［3］。

非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是一類被廣泛使用的藥物，2000年全球NSAIDs的費(fèi)用已高達(dá)100億美元［9］。對(duì)它進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的報(bào)道也不少，該類藥物具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，但也會(huì)引起一些副作用甚至是嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中以消化道（Gastrointestinal，GI）不良反應(yīng)最常見(jiàn)。研究中人們發(fā)現(xiàn)，表面上看NSAIDs的價(jià)格可能不是很高，但治療由此引起的GI不良反應(yīng)費(fèi)用卻大幅度上升。如在英國(guó)，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的NSAIDs藥物總費(fèi)用超過(guò)3500萬(wàn)英鎊，而預(yù)防和治療因使用這些藥物而產(chǎn)生的GI不良反應(yīng)費(fèi)用卻高達(dá)5800萬(wàn)英鎊［10］。在西班牙，1996年每100西元（Pta，西班牙銀幣）用于NSAIDs，就要額外增加86西元用于預(yù)防或治療其可能帶來(lái)的GI不良反應(yīng)［11］。1998年，因住院治療NSAIDs引起的GI不良反應(yīng)費(fèi)用平均在30～45萬(wàn)西元之間［9］。1989年，美國(guó)對(duì)75350名入選的65歲及以上年齡患者因NSAIDs引起GI不良反應(yīng)的診斷和治療成本的研究表明，用于治療GI不良反應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額約1099萬(wàn)美元，其中38％為住院治療費(fèi)用，14％為門診費(fèi)用，48％為處方藥物費(fèi)用［12］。

肖永紅［13］等采用文獻(xiàn)檢索與現(xiàn)場(chǎng)病例調(diào)查等方法，對(duì)抗菌藥物所致急性蕁麻疹、急性肝損害、急性腎功能損害和慢性肝損害等不良反應(yīng)進(jìn)行研究，結(jié)果表明，用于不良反應(yīng)的處置費(fèi)用（不包括手術(shù)費(fèi)）為：257例急性蕁麻疹總費(fèi)用為2095.00元，165例急性肝損害總費(fèi)用8402.29元，126例急性腎功能損害總費(fèi)用8852.77，28例慢性肝損害總費(fèi)用6 736.93元；平均費(fèi)用為5288.39元，平均住院日15.46天。郭代紅［14］等對(duì)146例ADR報(bào)告采用回顧性調(diào)查研究，結(jié)果顯示，ADR的持續(xù)時(shí)間平均每例患者12.69天，其中因ADR而導(dǎo)致住院治療的時(shí)間占7.53％；平均每例患者因ADR導(dǎo)致的直接費(fèi)用為501.92元，間接費(fèi)用為102.19元，13.70％的患者消耗掉97.55％的費(fèi)用。何綏平［15］等對(duì)126例ADR報(bào)告的研究中發(fā)現(xiàn)，ADR平均持續(xù)11.13天，其中進(jìn)行藥物治療的78例所用藥品最多達(dá)13種，僅藥品一項(xiàng)消費(fèi)金額達(dá)117675.34元，單例最高消費(fèi)32315.89元。北京大學(xué)中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心藥品不良反應(yīng)經(jīng)濟(jì)成本研究課題組［16］以某醫(yī)院呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科作為樣本，利用前瞻性實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)收集數(shù)據(jù)，開(kāi)展ADR的直接經(jīng)濟(jì)成本研究，結(jié)果顯示兩個(gè)科室的平均ADR發(fā)生率為17.01％，高于國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道的水平；患者發(fā)生一次ADR平均延長(zhǎng)住院天數(shù)9天，平均住院費(fèi)用增加5343元。秦侃［17］等采用回顧性方式，將1585例ADR病例按嚴(yán)重程度不同分為A（嚴(yán)重）組、B（治愈）組和C（自愈）組，利用項(xiàng)目法和人力資本法進(jìn)行直接成本和間接成本測(cè)算，結(jié)果顯示A組住院時(shí)間平均延長(zhǎng)11.3天，平均每例支付直接費(fèi)用6923.78元，B組平均每例支付直接費(fèi)用83.75元，C組平均每例支付直接費(fèi)用38.81元。

不難看出，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與方法應(yīng)用于ADR評(píng)價(jià)，全面權(quán)衡ADR風(fēng)險(xiǎn)性及藥物治療效果，重點(diǎn)關(guān)注特殊個(gè)體，并在病人出現(xiàn)ADR時(shí)果斷采取措施、盡快控制癥狀才能明顯降低治療成本。

五、存在問(wèn)題

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與方法應(yīng)用于ADR評(píng)價(jià)方面雖然取得了一定進(jìn)展，但還存在一些問(wèn)題值得研究。

首先是在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的實(shí)際應(yīng)用中忽視ADR的問(wèn)題。李明暉［18］等發(fā)現(xiàn)，在所收集的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的201份文獻(xiàn)中，有66.67％的文獻(xiàn)考慮了不良反應(yīng)情況，但有6.97％的文獻(xiàn)僅對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行定性描述。有43.28％的文獻(xiàn)將不良反應(yīng)納入產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行分析，只有16.42％的文獻(xiàn)將不良反應(yīng)納入成本考慮。其中4.98％的文獻(xiàn)真正計(jì)算了不良反應(yīng)成本，11.44％的文獻(xiàn)只是提到了應(yīng)該計(jì)算，而在最后測(cè)量成本時(shí)卻以各種理由未將不良反應(yīng)成本考慮進(jìn)去。這直接增加了研究者在結(jié)論時(shí)做出判斷的難度，使其不僅需要考慮成本產(chǎn)出分析結(jié)果，還要外加不良反應(yīng)這一不確定性因素。

二是藥品不良反應(yīng)費(fèi)用測(cè)算問(wèn)題。藥品不良反應(yīng)的成本由直接成本、間接成本和隱性成本三個(gè)部分組成。但由于沒(méi)有研究規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，成本的界定仍然是一個(gè)難點(diǎn)，特別是間接成本和隱性成本。另外，一些輕微的ADR的費(fèi)用難以測(cè)算。由于這些問(wèn)題的存在，使很多研究的質(zhì)量不高，且研究之間的可參照性不強(qiáng)，加之研究的區(qū)域性、各地區(qū)藥品價(jià)格的差別等，都影響了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用于ADR評(píng)價(jià)研究的開(kāi)展。

相信在不久的將來(lái)，將會(huì)有更多學(xué)者參與到這一研究領(lǐng)域中來(lái)，涌現(xiàn)出更多高質(zhì)量、高水平的研究，推動(dòng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在ADR評(píng)價(jià)應(yīng)用方面的發(fā)展。

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