陸健君 李中云 文建乾 廣西南寧市第三人民醫(yī)院 南寧市心血管專科醫(yī)院麻醉科（530003）

心臟外科術后再次氣管插管的原因分析

陸健君 李中云 文建乾 廣西南寧市第三人民醫(yī)院 南寧市心血管?？漆t(yī)院麻醉科（530003）

目的 探討心臟外科手術后再次氣管插管的原因，以利于積極預防，減少患者病死率。方法 回顧性分析我院2005年1月至2009年12月心臟外科手術后再次氣管插管的22例病例資料。結果 再次氣管插管后有9例死亡，13例存活。結論 充分的術前準備，術中操作仔細、加強心肌保護，術后積極防治各種并發(fā)癥，可減少再次氣管插管機會，有利于心臟病患者術后的順利康復。

心臟手術；術后；再次氣管插管

心臟外科手術中，全部患者都需在氣管內插管全身麻醉下行開胸手術治療，且術后多帶氣管插管回ICU。拔除氣管導管后大部分患者都能順利恢復，但有極少數(shù)患者因各種原因需要再次氣管內插管。我院從2005年1月至2009年12月止，共做心臟手術536例，術后需再次氣管插管的患者共22例，占4.10%，其中死亡9例。現(xiàn)就再次氣管插管的原因作一探討分析，積極尋找有效預防措施，使患者順利康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例患者中男9例，女13例，年齡最小的2歲，最大的67歲；體重最小的8 kg，最大的65kg；心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例。

1.2 疾病種類 先天性心臟病8例，其中法樂氏四聯(lián)癥（TOF）6例，室間隔缺損(VSD)2例。6例TOF中有3例合并卵圓孔未閉和永存左上腔，1例還合并有動脈導管未閉。風濕性瓣膜病14例（9例二尖瓣狹窄合并關閉不全及中/重度肺動脈高壓；3例為二尖瓣狹窄合并關閉不全伴主動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全；2例為主動脈瓣狹窄并關閉不全）。

1.3 麻醉方法 成人患者入室前均肌注嗎啡10mg，東莨菪堿0.3mg肌注；小兒患者給予東莨菪堿0.01～0.015mg/kg，安定0.1～0.2mg/kg肌注。對不合作小兒入室后先給予氯胺酮6～7mg/kg肌注；誘導時給予咪唑安定0.1～0.15mg/kg或/和依托咪脂0.1～0.2mg/kg, 維庫嗅胺0.1mg/kg、舒芬太尼1～2μg/kg靜注；麻醉維持用咪唑安定、舒芬太尼間斷靜注，七氟醚間斷吸入1.0%～3.0%(根據(jù)ART及HR調節(jié))，維庫嗅胺間斷給予0.08～0.1mg/kg/h、成人患者加以丙泊酚4-8mg/kg/h持續(xù)靜脈輸注。

1.4 心肌保護和手術方式 8例先心小兒均用冷晶體含鉀停跳液主動脈根部灌注停跳，鼻溫控制在26～28℃間，每30min重復灌注一次；14例風濕性瓣膜病人建立體外循環(huán)后即開始降溫，待鼻溫降至33℃左右時，阻斷升主動脈,在冠狀靜脈竇插逆灌管，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注氧合血以保持心肌的持續(xù)供血，于升主動脈根部排氣口回吸逆行灌注的血液，同時行左心吸引，鼻溫控制在27～28℃左右。所有患者均以冰屑鹽水浸泡維持心肌于10～15℃低溫水平，心臟瓣膜置換操作過程心肌維持在細顫狀態(tài)，持續(xù)逆行灌注的壓力在40～50mmHg。先心病患者全部做根治術。風濕性瓣膜病患者行二尖瓣和/或主動脈瓣置換術，有8例還行三尖瓣成形術，7例做了迷宮術。體外循環(huán)時間67～169min。主動脈阻斷時間32～107min。所有病人都順利返回ICU。

1.5 再插管情況 患者回ICU后拔除氣管內導管至需再次插管的時間為6消失～9天，全部患者均在3～5min內（包括插管前的面罩給氧時間）經(jīng)口明視下完成氣管內插管。

2 結果

本組術后再次氣管插管的22例患者中，成功搶救13例，死亡9例 。死亡病例中1例VSD患者死于嚴重肺動脈高壓、右心功能衰竭；1例VSD患者死于心包填塞；2例TOF患兒因嚴重的肺部感染無法控制，并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭死亡；1例瓣膜病患者死于嚴重心律失常；4例瓣膜病患者死于低心排綜合征；其余13例患者好轉出院。

3 討論

心臟外科手術是一個風險級別最高的手術種類之一，它的特點是直接干擾最重要的兩個系統(tǒng)：循環(huán)和呼吸系統(tǒng)，加上體外循環(huán)的緣故，血液也受到不同程度的破壞，所以，此類手術術后并發(fā)癥比較多，而且常較嚴重。

3.1 低心排綜合征 低心排綜合癥是心臟外科手術后最常見的并發(fā)癥，心輸出量的變化取決于前負荷、后負荷和心肌收縮力的變化，造成術后低心排的最常見原因是低血容量、心肌收縮力降低和心包填塞；心肌收縮力降低與手術對心臟的直接創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷及術中心肌保護不良、手術效果不滿意、術后心肌水腫等因素有關。本組風濕性瓣膜病人是應用經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注(RCSP)中低溫氧合血的中低溫誘導室顫性停博的心肌保護方法，避免了心肌缺血及心肌缺血再灌注損傷，是安全有效的(1)。本組術后出現(xiàn)4例難以控制的急性左心功能不全，經(jīng)氣管插管等搶救后無效死亡。原因可能是術前心功能Ⅳ級-心肌受損嚴重、麻醉、低溫、手術和體外循環(huán)對機體的進一步打擊、術后心肌水腫等是重要的因素之一。

3.2 嚴重心律失常 與患者術前心功能差、術中心肌保護不良、術中傷及傳導束、術后電解質紊亂有關。本組1例瓣膜病患者因并發(fā)嚴重心律失常，經(jīng)再氣管插管，呼吸機控制呼吸等搶救措施，后無效死亡。

3.3 肺部感染 與年齡、體質及術前反復呼吸道感染有關。本組有4例患者術后因肺部感染，呼吸道分泌物多，出現(xiàn)呼吸功能不全，為減少呼吸功能消耗而再次插管。其中2例TOF患兒年齡小、體質差，因肺部感染后引發(fā)呼吸衰竭而死亡。

3.4 呼吸道阻塞 患者術后因懼怕手術切口疼痛加劇而不愿咳嗽、排痰，致使較多痰液墜積肺部，阻塞氣道，影響氣體交換，出現(xiàn)低血氧，為改善呼吸功能而插管7例。

3.5 突發(fā)事件 1例心包腔中量積液患者在改變體位時突發(fā)呼吸、心跳驟停而再插管行心肺復蘇術，后心臟復蘇成功。1例法樂氏四聯(lián)癥患兒，術后輔助通氣18小時后因患兒自行吐出氣管導管，意外脫管后1h后因SaO2及血壓下降，患兒煩躁而再插管，經(jīng)治療后好轉。

3.6 未掌握拔管時機 2例TOF患兒，術后輔助通氣21、25小時后拔除氣管插管，拔管后40分、1.5小時因SpO2下降，血壓下降，患兒煩躁而再次氣管插管，經(jīng)積極處理后好轉。

3.2 預防措施 對心臟病患者，術前應讓其充分休息、吸氧，改善其心功能。術中應操作輕柔，避免損傷傳導束，加強心肌保護，縮短心肌缺血時間。術中、術后根據(jù)情況適當應用心血管活性藥物，術后維持患者出入量及電解質平衡，將前后負荷調整在適當水平，減少心律失常的發(fā)生。術后加強呼吸道管理，積極抗炎，預防肺部感染，及時有效地排痰和體療。應重視術后鎮(zhèn)痛，因開胸術后疼痛和咳痰困難引起的通氣功能障礙是術后造成肺功能抑制的主要因素[2]，而且不同程度地影響患者的循環(huán)、消化、內分泌及免疫等各個系統(tǒng)功能，進而影響患者的預后[3]。故應根據(jù)病情及本院的具體情況選擇合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方法.目前多采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛技術，鎮(zhèn)痛效果確切，也有應用硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術的報道[4]。各醫(yī)院可根據(jù)具體情況自行選擇。此外，還應注意患者術后有無胸腔、心包積液，積液量較多時應及時穿刺抽液，以免造成對心臟的壓迫。術后嚴格掌握氣管拔管條件，拔管后如出現(xiàn)下列情況者：①煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快，三凹征等呼吸困難表現(xiàn)；②血氣分析PaO2＜60mmHg（FiO2＞0.5），PaCO2＞55 mmHg；③拔管后患者出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定及神志方面的改變；④出現(xiàn)明顯低心排者。必須立即再次氣管內插管，這是挽救患者生命的關鍵措施之一，

術前心功能狀態(tài)的調整，縮短麻醉、手術和體外循環(huán)時間，良好的心肌保護是避免出現(xiàn)急性左心功能不全積極的預防措施；而嚴格掌握拔管指征、細致認真的術后護理是避免再次氣管插管的重要環(huán)節(jié)?！餤

[1] 吳鋒耀,方海寧,馮綺云,等.體外循環(huán)下不停跳及持續(xù)逆灌心肌保護效果臨床研究[J]. 中國體外循環(huán)雜志,2005,3(3):172-174.

[2] 高建東,李向紅,岳云.多頻脈沖振蕩法觀察硬膜外與靜脈術后鎮(zhèn)痛對開胸術后肺功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2002,22:379.

[3] 于欽軍,李立環(huán).臨床心血管麻醉實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:455.

[4] 史春霞,李立環(huán).胸段硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛在冠狀動旁路移植術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2004,20:58-60.

Cardiac Surgery Decause ofTracheal Intubation

LuJianJun LiZhongYun WenJianQian The Third People's Hospital of Nanning Cardiovascular specialty hospitals in Nanning （530003）

Objective To investigate the reason of the re-intubation after cardiac surgery ，to take the benefit of active prevention, to reduce patient mortality. Methods Analysis retrospectively 22 cases information of the re-intubation after cardiac surgery in our hospital from January 2005 to December 2009. Results After tracheal intubation, 9 patients died, 13 patients survived. Conclusion Adequate preoperative preparation, intraoperative operation carefully, to enhance myocardial protection and prevention and treatment of postoperative complications, can reduce the opportunities of re-intubation and facilitate rehabilitation of heart desease patients the successfully.

Heart surgery；After surgery；Re-intubation

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.19.072

1672-2779（2010）-19-0086-02

2010-07-30）