詹姆斯·莫羅尼

布朗大學政治系 美國羅德島普羅維思登 02912

羅斯?？偨y(tǒng)意識到，只有先獲得民眾的支持，全國性的醫(yī)療保險法案才可能在國會獲得通過。在第二次世界大戰(zhàn)即將結束之際，羅斯福已計劃將醫(yī)療衛(wèi)生改革列為下一項重大的政治改革目標，其智囊團也為此制定了相應的計劃，但羅斯福不幸于二戰(zhàn)結束前逝世，衛(wèi)生改革的重任隨之落在了哈利·杜魯門總統(tǒng)以及隨后的各屆總統(tǒng)肩上。但直到最近，巴拉克·奧巴馬總統(tǒng)獲得勝利之前，只有林登·約翰遜總統(tǒng)(美國第三十六任總統(tǒng))頒布了重大的衛(wèi)生保健計劃，即老年醫(yī)療保險計劃(Medicare)和貧困人口醫(yī)療救助計劃(Medicaid)。[1]

民主黨人將奧巴馬醫(yī)療衛(wèi)生改革視為歷史性的成就,是正確的。這項改革堪與美國現(xiàn)代歷史上最重要的社會政策立法比肩,包括社會保障法案(1935年)和民權法案(1964年)。那么衛(wèi)生改革法案是如何成功的呢？本文認為有七項重要的政治啟示,可以供未來的改革者思考。

1 充滿熱情

實施重大醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個復雜過程，這中間涉及各方利益，需要重金支持，并且由于它難于解釋，還經(jīng)常伴隨公眾的焦慮。如果不作出巨大付出,沒有一個總統(tǒng)能在此項改革中走得太遠。奧巴馬對醫(yī)改的熱情遠超過他表現(xiàn)出來的冷靜。在演講中，他提到他的老祖母在接受由Medicare付費的人工髖關節(jié)手術時遭遇的種種麻煩。同時也在演講和文章中提到,他母親罹患癌癥去世前不久,還在努力爭取保留她的醫(yī)療保險償付。[2]

1.1 在危機中堅持到底

盡管面臨著經(jīng)濟危機、快速增長的財政赤字以及等待更好改革時機的呼聲，奧巴馬依然堅持進行衛(wèi)生改革。當共和黨人斯科特·布朗因贏得已故民主黨人泰德·肯尼迪的參議院席位而震驚了整個華盛頓時——他明確承諾將對醫(yī)改法案投反對票——很多民主黨人也準備退出這場越來越危害自身的改革。但奧巴馬總統(tǒng)勇往直前，用明確的目標和強大的勇氣倡導改革。奧巴馬承擔了一個巨大的風險，因為改革的失敗會大大削弱他的政府實力。

1.2 堅定的決心

這個經(jīng)驗極其明確：一項如此艱難的改革需要總統(tǒng)徹底而堅定的決心。如果沒有對醫(yī)療改革的極大熱情，什么樣的總統(tǒng)會甘冒如此風險呢?

2 迅速行動

當林登·約翰遜以壓倒性優(yōu)勢贏得1964年大選后，他召集醫(yī)療衛(wèi)生改革小組成員并告誡他們：“我在位的每一天都會失去選票……我們要……快些行動(Medicare)。”

2.1 政治資本的削弱

約翰遜總統(tǒng)深知政治資本會快速消失，從任期的第二年開始,美國政府會更多地關注即將到來的中期選舉,這使得重大的改革很難開展?？偨y(tǒng)所在政黨通常會在選舉中失去席位，這也令改革前景更為復雜。在過去10次中期選舉中，執(zhí)政黨平均失去18.5個眾議院席位和2.5個參議院席位。克林頓政府的一個致命錯誤是他將衛(wèi)生改革法案延遲遞交國會，使得法案直至執(zhí)政第二年各議院才開始審議。

奧巴馬總統(tǒng)利用每一次機會加速推進改革進程。盡管前參議院多數(shù)黨領袖湯姆·戴契爾作為醫(yī)療改革關鍵人物放棄健康與人類服務部部長提名，總統(tǒng)依然拒絕了其顧問提出的將醫(yī)療改革擱置到后半個任期的意見。相反，他在總統(tǒng)任期第一年便通過了醫(yī)改法案，并多次敦促為國會設定最后期限。

2.2 在參議院擱淺

但是，參議院議員麥克斯·鮑卡斯(D-MT)和查爾斯·格拉斯利(R-IA)長時間的協(xié)商令議案擱淺,并超出奧巴馬的期限，使得辯論延至一整個充滿喧囂反對聲的夏季之中?；蛟S民主黨任由他們兩黨合作的幻想模糊了他們的政治判斷；或許他們不像林登·約翰遜等領導人一樣具備幫助他們把握進退時機的政治本能；或許此時奧巴馬總統(tǒng)才開始明白他肩頭上的改革重擔有多么沉重。

3 掌握國會立法程序

美國國會可能是工業(yè)化國家中最復雜、最易被激怒以及最難以控制的立法機構?？紤]到衛(wèi)生改革必將是個艱苦的過程，在眾議院，三個委員會形成兩份較大差異的法案。通過長時間與包括民主黨保守派“藍狗”聯(lián)盟、進步聯(lián)線、黑人連線、西班牙裔連線及美國反墮胎人士在內(nèi)的不同聯(lián)盟協(xié)商， 眾議院議長南希·佩洛西(D-CA)最終將這三分草案合并為一體。在程序委員會設定辯論規(guī)則后，佩勒西將眾議院版醫(yī)改法案交付表決，并最終在2009年11月7日以220∶215的微弱優(yōu)勢獲得通過。

在參議院，兩個委員會又形成了另外兩個法案，隨后，參議院多數(shù)黨領袖哈里·瑞德(D-NV)與單個參議員就法案內(nèi)容重新協(xié)商，最終取得60票的支持，從而得以終止冗長辯論。2009年12月24日，參議院醫(yī)改法案最終獲得通過。按照常規(guī)，參議院和眾議院將組成合議委員會，彌合兩院醫(yī)改法案不同之處并協(xié)商形成新法案，然后分別回到參議院和眾議院進行表決，到時草案將會面對另外三次冗長辯論。

3.1 “破碎的一支”

美國國家機器分為立法、行政、司法三支,由于國會效率低下,常被人諷刺為“破碎的一支”，把香腸的制作過程用作比喻已經(jīng)是婦孺皆知的事情,但對于那些聲譽不佳的協(xié)商過程來說,這樣的比喻卻另有深意。通過法案是一個特別痛苦的過程。難怪政治學家將國會(特別是參議院)稱為“破碎的一支”。[3]

美國民眾自哈里·杜魯門時代到克林頓時代一直在為國家健康保險體系投票。杜魯門將這個議題作為他1948年大選的國內(nèi)中心議題。在那次大選中,杜魯門后來者居上,贏得了勝利。但是選舉團的授權在國會程序中消失得無影無蹤。這樣的結局告訴我們醫(yī)改成功最重要的因素就是:學會掌握國會。

奧巴馬政府獲得的最顯著的成就是使醫(yī)改法案在國會獲得通過。歷史學家們將會用很多年時間探究其中細節(jié)，但成功的一個關鍵因素我們卻沒有看到。國會的民主黨人很少在公共場合與執(zhí)政當局發(fā)生爭論；在白宮召開的緊急會議通常能夠在下一輪新聞報道前平息即將爆發(fā)的爭論。這一點與先前的民主黨政府有天壤之別。[1]

3.2 原則明確

一些觀察家批評奧巴馬政府“過度學習”了克林頓政府的教訓,沒有向國會提交更加詳細的計劃。這些批評恰好反應了他們對國會程序的看法是幼稚的。任何計劃最關鍵的要素并不是那些國會重寫很多遍的細節(jié),而是計劃的原則是否明確。

1964年，約翰遜總統(tǒng)多次告訴眾議院捐稅委員會主席威爾伯·米爾，“我并不想探究細節(jié)”。[1]類似地,喬治·布什為簽署Medicare處方藥改進和現(xiàn)代化法案也制訂了一系列的原則。[1]約翰遜希望建立大規(guī)模的老年醫(yī)療保險服務，布什希望向老年醫(yī)療保險注入更多的私人成分和市場競爭。那么，奧巴馬是否有類似明確的原則？或者他在協(xié)商過程中做了過多的妥協(xié)？

這里也存在商榷的空間，下面兩種情況都存在風險：過于強硬,總統(tǒng)可能得不到需要的票數(shù)；過分妥協(xié)，法案就會被過分削減達不到預期目的。我們將在未來幾年中看到,奧巴馬總統(tǒng)是否會犯上述第二個錯誤。

無論如何，對未來改革者的啟示很明確：規(guī)劃的范圍要廣泛，制定并堅持明確的原則，由國會決定細節(jié)，并且管理好運行機制的每一個環(huán)節(jié)。

4 贏得民心

當民主黨人關注國會辯論時，有些時候他們失去了對公眾辯論的控制。右翼民粹主義者、自命為茶黨的活動家們帶著對所謂“政府死亡專案小組”的憤怒涌入了衛(wèi)生政策的討論。他們指責新醫(yī)改是舊時“醫(yī)療社會化”主張的新變種，這樣的責難十分辛辣、令人印象深刻、簡單而且有效。

4.1 重拾話語權

政府努力重新獲得公眾的注意,盡量對這些指責進行有效的反擊。在杜魯門和克林頓時代,民主黨人總是試圖否認這些指責,回避對大政府若有若無的恐懼,并且將注意力集中到事實上來。他們指出,供大家參考的改革方案不會構成政府對醫(yī)療系統(tǒng)的接管。一些法案還有所后退，例如,一些醫(yī)生會為參加老年醫(yī)療保險的病人提供臨終咨詢,而提議對這些醫(yī)生進行支付的法案在眾議院擱淺,卻在參議院通過。反對醫(yī)改的力量再一次贏得了公眾的好感。

在過去,醫(yī)改的反對力量來自圓滑而且富有公司的游說者。這一次,許多大公司的利益相關方都明確地表示支持醫(yī)改,反對的聲音就從草根階層爆發(fā)出來。另外,除了不可避免的政治交易，沒有其它辦法能夠通過法案，但這很容易就成為法案反對者的笑柄。經(jīng)過多次辯論,白宮還是不能夠產(chǎn)生足夠的說服力來抵消茶黨造成的沖擊。這些得到話語權的反對者影響巨大,并且構成了民主黨在馬薩諸塞州敗選的背景，而這次選舉幾乎讓醫(yī)改偏離了原先的軌道。

4.2 堅持到底而且雄辯的聲音

這次頗具震撼力的事件似乎激怒了總統(tǒng)。在改革前景迅速惡化的情況下,奧巴馬終于找到了自己的話語權。借助一個發(fā)生時機恰到好處的事件：即Anthem Blue Cross宣布將它在加州八十萬投保人的保險費增加39%,他清晰地指出了問題的所在。

更重要的是,奧巴馬最后在全國性的辯論中加入了感人的故事。他用故事逐漸打動了他的聽眾并贏得了他們的心，就像他在2010年2月的民主黨募捐會上講的故事一樣。一位來自圣路易斯州的奧巴馬支持者正因乳腺癌掙扎于死亡邊緣。在總統(tǒng)說到這位女士的情形時，他并沒有提自己死于卵巢癌的母親，當時她也沒有醫(yī)療保險。這個競選志愿者“堅持在她下葬的時候要穿著印有奧巴馬名字的襯衫”，總統(tǒng)繼續(xù)說道：我怎么忍心告訴她“你知道嗎，我們要放棄了”？我怎么忍心告訴她的家人“這太難做了”？國會上的民主黨人怎么忍心說“這在政治上太冒險了”？國會上的共和黨人怎么忍心說“如果我們不讓任何事成功，我們會過得更好”？

堅持到底而且雄辯的聲音——在最初一年的辯論中找不到的聲音——為今后的每一個改革都提供了典范。奧巴馬找到一個擁有全部關鍵要素的消息：一個問題，一個解決方案，一個受害者和一個惡魔。

5 端正你的哲學觀

醫(yī)改觸及了一些遠遠超過醫(yī)療政策本身范圍的議題。所有通過全國性醫(yī)療保險法案的努力都變成了關于我們是一個什么樣的國家的辯論。最能觸動人們心弦的敏感議題——移民，福利，政府的角色，墮胎，宗教，以及不可避免的，種族——這些議題都與醫(yī)療改革摻雜在了一起。

也許所有國家的醫(yī)保系統(tǒng)都觸及了國家重要的敏感神經(jīng)，比如工人的工會，社會的公平，種族的仇恨，種族之間的緊張氣氛，政府的角色，以及對資本主義的堅定信念。醫(yī)療保險在美國理所當然地提出了深深的疑問，而這樣的疑問是大家共有的：我們是誰？什么是我們的基本價值觀？

5.1 討論深刻的問題

成功的總統(tǒng)總是會討論深刻的問題。他們對定義我們國家的價值觀和身份認同貢獻良多。小羅斯福和肯尼迪強調相互的責任。里根則提供了另一個強有力的選擇：個人主義、市場和抨擊大政府。從二十世紀八十年代開始主宰美國政治演講的里根主義，已經(jīng)被證明成功地阻攔了民主黨的活動。

5.2 解釋哲學

奧巴馬的總統(tǒng)競選挑戰(zhàn)了里根主義。作為總統(tǒng)候選人，奧巴馬告訴水管工喬(Joe)：“我認為當你將財富更廣泛地分配時，每個人都會得到好處”。他引用了社會福音運動對社區(qū)和分享的古老看法。但是，在奧巴馬上任后，他和曾經(jīng)是他競選主軸的社會福音運動失去了聯(lián)系。

羅斯福、肯尼迪和里根將包羅萬象的哲學投射到了他們所處的那個時代。民主黨人和共和黨人都在被普遍忽視的一點上做得很好：解釋政治計劃中包含的哲學觀點。

6 不要陷入細節(jié)不能自拔

吉米·卡特在對文件進行深思熟慮后，在備忘錄的紙邊上寫道：我個人傾向于認為我們需要……讓PSRO(審查老年人醫(yī)療保健中昂貴案例的醫(yī)師委員會)開始工作。一個談論PSRO的總統(tǒng)是過于關注政策細節(jié)的總統(tǒng)。成功的總統(tǒng)關注于制定大的規(guī)劃，為全國性的辯論提供框架，并且掌控國會議事的程序。

雖然有在政策方面刻苦用功的名聲，奧巴馬關注的層面遠在細節(jié)之上。在那些復雜的技術辯論中——比如是否提供“公共選項”(指由聯(lián)邦政府承保的保險，在法案通過前已被拋棄)，是否對“凱迪拉克”保險計劃(指高端健康保險)課稅，是否建立健康保險交易所(指民眾可以在交易所比較各種保險的優(yōu)劣，然后直接購買)，或者是否要重新定義老年醫(yī)療保險應當包含的費用——白宮都回避了要求總統(tǒng)參加辯論的要求。

偶爾,奧巴馬會從白宮發(fā)出一些測試氣球：他支持公共計劃(即前文提到的由聯(lián)邦政府承保的保險)；他在強制個人購買保險的問題上體現(xiàn)了靈活性。但在多數(shù)情況下，當他最終卷起袖子做好準備的時候，他要做的是總統(tǒng)的工作：掌握政治動向，鼓勵怯懦的藍狗民主黨人，重新贏得失望的自由主義者的支持。也許奧巴馬應當更有力或者更早地進行干預。但是和他的前任不一樣，他避免了過多關注細節(jié)的錯誤。

7 學會失敗

最艱難的教訓便是面對失敗。哈里杜魯門兩次在醫(yī)保改革問題上慘敗。但是他并沒有放棄戰(zhàn)斗，這鼓舞了后來的改革者。與此相反，比爾·克林頓曾經(jīng)雄辯地支持醫(yī)療改革，但是，一旦失敗他就離開了戰(zhàn)場——經(jīng)過深思熟慮后認為當初應當嘗試福利改革，而不是醫(yī)療改革。這個舉動把歷史的主動權完全交給了他的反對者。

奧巴馬總統(tǒng)接受了這個最艱難的教訓。他沒有放棄，而是繼續(xù)努力。他的聲音變得更加洪亮、清晰，并且更加自信，即使是在民主黨人陷入混亂的時候?！安灰艞壐母铩?，他在2010年的國情咨文演講中對國會說道“不是現(xiàn)在，不是在我們?nèi)绱私咏鼊倮臅r候”。當事情開始惡化的時候——再一次地——他劃出了底線，重新集合他的部隊，并且堅持戰(zhàn)斗。

8 接下來的任務

雖然取得了歷史性的成就，但前方仍面臨巨大的障礙。執(zhí)行這個復雜的法案帶來的麻煩幾乎和通過它一樣多——并且對改革的成功同樣關鍵。但是，執(zhí)行法案的政治運作模式是非常不同的，基本在媒體的視線之外，也沒有激烈的投票和緊張的日程安排。

8.1 從政治到現(xiàn)實

讓改革在國會得到通過需要一個接著一個的妥協(xié)：法案沒有公共選項或者對老年醫(yī)保保險費的削減；對購買私人保險的人來說，成本控制被削弱了，補助也更少了。即使在做了這些妥協(xié)之后，法案還是沒有得到一張共和黨人的選票。對民主黨人來說，前面的危險是明顯的。如果這項立法被證明是不受歡迎或者行不通的話，他們要負起全責。

另外，根據(jù)這項改革，政府要解決大部分人口的醫(yī)療問題。要求全民為醫(yī)保買單，這會使得私人保險的保險費成為一個公共政策問題。結果就是，這個計劃的成功在很大程度上取決于政府對將來出現(xiàn)的問題是否能作出有效的回應。

對共和黨人來說，他們的政治考量以及面臨的危險會更加明顯。眾議院里只有十個共和黨人支持老年人醫(yī)保法案，只有一個共和黨人支持社會保障法。他們會對復雜的議會動議投反對票，但是當議案的通過已經(jīng)不可避免時，他們會變換立場。這次，共和黨的反對仍然是一致而不動搖的。但是當奧巴馬的改革前進到實施階段時，共和黨人會面臨難題。醫(yī)保的實施不再是簡單的贊成票或反對票，而是要協(xié)商細節(jié)。那么到了什么樣的程度，共和黨的反對會看起來像是頑固不化的阻撓？如果，盡管有共和黨的反對，醫(yī)保計劃仍然行之有效并且受到歡迎(大部分醫(yī)保計劃都會受到歡迎)，共和黨的下場又是怎樣的呢？

共和黨的主流就會被迫去證明他們能夠解決國家的醫(yī)療需求并且是這個受到歡迎的計劃的守護者。結果，他們經(jīng)常會走得更遠來證明他們的醫(yī)保計劃是真實而且有誠意的。他們曾經(jīng)創(chuàng)造性地思考過醫(yī)療保險改革：尼克松政府的全國健康保險計劃很明顯是克林頓計劃的先驅；由共和黨參議員多爾和Chafee發(fā)起的共和黨對克林頓的反制計劃，現(xiàn)在被稱為奧巴馬醫(yī)保。另外，對老年醫(yī)療保險計劃最大規(guī)模的擴充來自最保守的總統(tǒng)，羅納德·里根(災難保險)和喬治·布什(處方藥)。

如果年輕的奧巴馬改革堅持了下來，共和黨可能會感覺到壓力，從而保護、支持甚至擴大這項改革。

8.2 對政治體系的檢驗

在更深的層次，醫(yī)保改革的執(zhí)行本身就提供了一個檢驗我們政治體系的機會。民主黨人和共和黨人對醫(yī)保的態(tài)度完全不同。國會的議事程序就是為這種不同哲學之間的沖撞而精心設計的；但法案實施的過程，不論國會的決定是怎樣，都應當調整得更有效率。

雖然一些政治是不可避免的，但如果每一個政黨都試圖推翻由另一個黨通過的法案，美國人就有很好的理由懷疑：“破碎的一支”所帶來的麻煩已經(jīng)在失效的政治體制里面四處轉移。

[1] Blumenthal D, Morone J. The heart of power: health and politics in the Oval Office[M]. Berkeley: University of California Press, 2009.

[2] Obama B. Preface to Dreams from my father: a story of race and inheritance[M]. New York: Three Rivers, 2004.

[3] Mann T, Ornstein N. The broken branch: how Congress is failing America[M]. New York: Oxford University Press, 2006.

[4] Pear R, Herszenhorn D M. Democrats ask, can this health care bill be saved?[N]. New York Times， 2010-02-06.

[5] Kertzer D. Ritual, politics, and power[M]. New Haven: Yale University Press, 1988.

[6] Wilentz S. The age of Reagan: a history, 1974-2008[M]. New York: Harper, 2008.

[7] Clinton B. My life[M]. New York: Knopf， 2004.