孟慶躍 劉曉云 侯建林 徐 進 潘 文

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

由衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織主辦、北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心承辦的“《世界衛(wèi)生報告 2010》發(fā)布及衛(wèi)生籌資政策研討會”,日前在北京舉行。部委領(lǐng)導(dǎo)、世界衛(wèi)生報告主要執(zhí)筆人、國內(nèi)外專家、部分省市衛(wèi)生行政管理人員、院校研究人員共 200余人參加會議。與會者結(jié)合報告內(nèi)容,對我國衛(wèi)生籌資改革進展、存在的主要問題、未來政策發(fā)展進行了熱烈討論。

2010年世界衛(wèi)生報告的主題為“衛(wèi)生系統(tǒng)籌資:實現(xiàn)全民覆蓋的道路”。報告闡述了各國如何調(diào)整衛(wèi)生籌資機制,提高衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率,保護人們不因使用醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致經(jīng)濟災(zāi)難和貧困,并通過案例為各國政府提供了衛(wèi)生籌資的實踐指南。2010年世界衛(wèi)生報告主要涵蓋了四個方面的內(nèi)容:如何籌資到更多的資金,如何降低疾病經(jīng)濟風(fēng)險,如何提高衛(wèi)生資金使用的效率,以及如何提高衛(wèi)生籌資的公平性。下面是本次發(fā)布會和研討會主要觀點和政策建議。

1 籌集足夠的衛(wèi)生資金

世界衛(wèi)生報告認(rèn)為:籌集足夠的資金,需要提高衛(wèi)生在現(xiàn)有政府支出中的地位;提高資金籌資的效率;拓寬籌資渠道;提高低收入國家外部支持的力度。研討會各方主要觀點和建議是:

(1)衛(wèi)生籌資是對衛(wèi)生事業(yè)重視程度的具體反映。我國衛(wèi)生投入過去幾年有較大增長,但是由于欠賬較多,衛(wèi)生投入總量仍然不足,比如我國衛(wèi)生總費用占 GDP的比例低于同期國際平均水平。

(2)衛(wèi)生投入實現(xiàn)健康和可持續(xù)增長需要立法和創(chuàng)新機制。衛(wèi)生籌資和增長需要明確衛(wèi)生投入與經(jīng)濟發(fā)展水平的關(guān)系,需要有立法支持和建立各方認(rèn)可的機制。衛(wèi)生改革和發(fā)展能否順利實施,最重要的因素是能否有穩(wěn)定和可持續(xù)增長的經(jīng)濟支撐。在衛(wèi)生改革過程中,核心內(nèi)容是建立合理的籌資制度。

(3)我國衛(wèi)生籌資渠道仍然比較單一,過分強調(diào)政府或者過度依賴個人,都會影響籌資機制的建立和總量的增加。從各種商業(yè)活動中為衛(wèi)生籌資,從煙草稅和酒類稅中明確衛(wèi)生份額,建立衛(wèi)生相關(guān)的基金等,是可以考慮的籌資渠道。

(4)我國衛(wèi)生改革正處于關(guān)鍵時期,瓶頸性因素逐漸顯現(xiàn),改革活動所耗費的成本能否得到補償是其中之一?；I資足夠的衛(wèi)生籌資,也是衛(wèi)生改革順利推進的重要保證。

2 通過建立風(fēng)險共擔(dān)機制降低疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

世界衛(wèi)生報告認(rèn)為:利用保險或者稅收籌集衛(wèi)生資金,通過適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)籌方式保證服務(wù)可及性和實現(xiàn)經(jīng)濟風(fēng)險的分擔(dān),降低個人醫(yī)療服務(wù)直接付費。

研討會各方主要觀點和建議是:

(1)全民衛(wèi)生覆蓋需要實現(xiàn)制度覆蓋、服務(wù)覆蓋、經(jīng)濟覆蓋等三個方面的覆蓋,在基本醫(yī)療保險實現(xiàn)人口基本覆蓋的情況下,需要在服務(wù)提供和如何降低經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面下功夫。從風(fēng)險共擔(dān)的角度,建立的醫(yī)療保險制度能夠使得經(jīng)濟風(fēng)險在健康人和患者之間、不同收入人群之間、老年人與其他年齡人群之間實現(xiàn)分擔(dān)。

(2)世界衛(wèi)生報告提出,如果實現(xiàn)消除因病致貧的目標(biāo),個人直接醫(yī)藥付費比例應(yīng)當(dāng)控制在15%～20%。世界衛(wèi)生組織西太區(qū)提出在衛(wèi)生總費用中,個人直接付費比例應(yīng)當(dāng)控制在 30%以內(nèi)。我國個人直接付費比例在衛(wèi)生總費用中近幾年有明顯下降,目前為 39%左右。但要實現(xiàn)上述目標(biāo)仍然需要很大的努力。降低個人直接醫(yī)療付費應(yīng)當(dāng)成為評價老百姓能否真正得到實惠的最重要的指標(biāo)。

(3)繼續(xù)完善已經(jīng)建立的醫(yī)療保障制度,比如在大多數(shù)人口得到覆蓋的情況下,要重視未參保人員,他們雖然比例很小,但是數(shù)量仍然龐大。此外,新農(nóng)合籌資水平的增長與參保人群個人疾病負(fù)擔(dān)的下降不成比例。服務(wù)利用提高和費用增長過快是主要原因,要注意對衛(wèi)生服務(wù)過度利用和費用不合理增長的控制。

(4)國際經(jīng)驗表明,統(tǒng)籌水平越低,經(jīng)濟分擔(dān)的能力越弱?？筛鶕?jù)不同地區(qū)的特點,提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平,特別是在人口較少的地區(qū),從縣級統(tǒng)籌向市級和省級統(tǒng)籌過渡。不同醫(yī)療保險制度間的整合、銜接也是提高統(tǒng)籌水平的重要途徑。

3 提高衛(wèi)生資源使用的效率

世界衛(wèi)生報告認(rèn)為:提高效率是為了更好的利用資源為健康服務(wù),而不是為了減少衛(wèi)生投入;減少不必要的藥品支出,更恰當(dāng)?shù)挠盟?加強質(zhì)量控制;著力提高醫(yī)院的效率,因為醫(yī)院是最大的衛(wèi)生費用支出部門;選擇具有成本效果的干預(yù);探索有效的激勵機制;避免分散籌資。

研討會各方主要觀點和建議是:

(1)相對需求來講,衛(wèi)生資源永遠是稀缺的。特別是在衛(wèi)生投入持續(xù)增加的情況下,效率問題更加需要得到關(guān)注,以便對社會有所交待。要研究和分析導(dǎo)致效率低下和資源浪費的主要因素,比如藥品利用,基本建設(shè)投入和利用,醫(yī)療高新技術(shù)設(shè)備的引進和應(yīng)用,衛(wèi)生人員的生產(chǎn)效率等。

(2)系統(tǒng)研究衛(wèi)生資源浪費的程度、原因和解決辦法。比如,我國有多大比例的浪費,主要根源如果是藥品,如何在源頭上解決;如果衛(wèi)生人員行為是影響資源效率的最重要因素,如何通過建立適宜的激勵機制,包括經(jīng)濟激勵和非經(jīng)濟激勵機制,改變衛(wèi)生人員在藥品使用、醫(yī)療技術(shù)利用等方面的行為,促進衛(wèi)生資源合理使用。

(3)政府應(yīng)堅定不移的支持基層衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展,支持公共衛(wèi)生服務(wù)的提供,通過衛(wèi)生資源科學(xué)規(guī)劃和合理配置,從體系上保證資源配置的效率,從根本上改變衛(wèi)生資源配置“倒三角”的現(xiàn)狀。

(4)積極推動使用一系列提高效率的工具,包括供方支付方式改革、需方過度服務(wù)需求的控制、合同管理、實行以績效為基礎(chǔ)的服務(wù)購買等。

4 提高衛(wèi)生籌資公平性

世界衛(wèi)生報告認(rèn)為提高衛(wèi)生籌資公平性和改善效率具有同等重要的地位。

研討會各方主要觀點和建議是:

(1)在制度設(shè)計方面,需要規(guī)劃如何整合不同的醫(yī)療保險制度,以平衡制度間的巨大差異,實現(xiàn)實質(zhì)上的全民覆蓋。有兩種意見,一種是根據(jù)各地的條件,探索新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合;一種是首先探索城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的整合。前者需要跨部門;后者需要大幅度提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資程度。無論哪種形式,都需要在科學(xué)研究和論證的基礎(chǔ)上,提出各種制度整合的整體框架和安排。

(2)在目前基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上,探索建立以醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)、以低收入人群為對象的醫(yī)療公平補充保險,專用解決貧弱人群醫(yī)療服務(wù)利用和費用問題。同時,要重視貧弱人群非醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān),提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性,比如對貧困人群就醫(yī)給與補助,以解決其交通成本、就醫(yī)食宿費用的問題。

(3)在財政轉(zhuǎn)移支付制度中,需要完善制度和辦法,使得中央向地方轉(zhuǎn)移、省內(nèi)財政轉(zhuǎn)移,更加有利于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在新農(nóng)合籌資制度中,可以考慮根據(jù)家庭收入實行差別籌資。