鄭西川

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院計算機中心，上海 200233）

臨床信息學(xué)：通過信息共享改進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量

鄭西川

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院計算機中心，上海 200233）

臨床信息學(xué)是醫(yī)學(xué)信息學(xué)在臨床醫(yī)療中的應(yīng)用拓展，重點研究臨床信息的存儲、檢索以及臨床知識應(yīng)用方法，以便臨床醫(yī)療實踐中基于工作流的信息處理及決策分析。本文通過臨床信息學(xué)的發(fā)展、應(yīng)用以及未來趨勢的闡述，討論和分析通過臨床信息共享提高臨床醫(yī)療質(zhì)量的一系列問題。

臨床信息學(xué)；電子病歷；決策支持系統(tǒng)；醫(yī)學(xué)信息檢索

醫(yī)療服務(wù)是一門基于信息的科學(xué)，臨床醫(yī)療中往往涉及信息的收集、存儲顯示以及對信息的處理。醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究健康和生物領(lǐng)域的信息管理與應(yīng)用。本文聚焦于臨床醫(yī)療信息共享中的問題、解決方案以及存在的障礙，提出并討論了目前臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用的核心主題以及跨臨床學(xué)科統(tǒng)一的科學(xué)實現(xiàn)方法。最近以來，人們對信息系統(tǒng)在醫(yī)療衛(wèi)生中作用的發(fā)揮越來越重視。臨床信息化建設(shè)的重點集中于以下方面：臨床醫(yī)療差錯提示、病人醫(yī)療安全、電子病歷質(zhì)量、病人隱私保護(hù)等。最新的關(guān)于這些題目的報道指出了所有的問題，以及收集了衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)對安全、以病人為核心以及循證醫(yī)療方面的解決方案，一系列方案都提出了衛(wèi)生健康信息化的相關(guān)問題，許多方案涉及計算機的使用以及計算機相關(guān)技術(shù)。

1 醫(yī)學(xué)信息學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)信息學(xué)涉及多學(xué)科領(lǐng)域、教育背景不同的各類人員。盡管一些醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了“醫(yī)學(xué)信息學(xué)”課程，但其教學(xué)重點與范圍各不相同，院校里的“醫(yī)學(xué)信息學(xué)”一般講授臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)設(shè)計，對于如何利用臨床信息系統(tǒng)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，講授甚少。另一些“醫(yī)學(xué)信息學(xué)”課程主要教授醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息的檢索，輔助醫(yī)生檢索相關(guān)信息，典型的如美國國家醫(yī)學(xué)圖書館醫(yī)學(xué)信息研究項目（www.nlm.nih.gov）及其應(yīng)用。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展特別是臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用的深入，關(guān)于醫(yī)學(xué)信息學(xué)的內(nèi)容也引起了爭議。傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)與文獻(xiàn)檢索方面研究已滿足不了醫(yī)生在臨床醫(yī)療中對信息系統(tǒng)的需求，醫(yī)學(xué)信息學(xué)有了更加廣泛的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)信息學(xué)成為生命科學(xué)領(lǐng)域信息技術(shù)、概念與核心理論組成的跨學(xué)科體系，其應(yīng)用包括以下幾個方面：① 生物信息學(xué)從分子細(xì)胞角度研究基因序列與圖譜等；② 醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)從組織器官角度，研究放射影像系統(tǒng)；③ 臨床信息學(xué) 服務(wù)臨床醫(yī)生和病人，研究包括護(hù)理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)以及其他臨床醫(yī)療信息支持系統(tǒng)；④ 公共衛(wèi)生信息學(xué) 從人口和疾病角度，研究疾病搶救與預(yù)防信息支持系統(tǒng)。 醫(yī)學(xué)信息學(xué)的主要研究內(nèi)容是這些系統(tǒng)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)語、穩(wěn)定性以及跨系統(tǒng)的信息整合方法的研究。

2 臨床信息學(xué)應(yīng)用

臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用有許多分類方法，其中主要的一種方法是依據(jù)所使用的信息類型。從這一角度看，臨床信息系統(tǒng)分為兩大類：以病人信息為核心信息系統(tǒng)和基于知識的臨床決策系統(tǒng)。以病人信息為核心的臨床信息系統(tǒng)在病人的診療過程中產(chǎn)生和使用信息，而基于知識的臨床信息系統(tǒng)面向醫(yī)療決策分析，它由醫(yī)療臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息及相關(guān)決策分析模型組成。

2.1 電子病歷系統(tǒng)

以病人信息為核心的臨床應(yīng)用信息系統(tǒng)最典型的是電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record, EMR）。傳統(tǒng)的基于紙張的病人醫(yī)療記錄存在許多局限，主要有：訪問地點的局限性，紙質(zhì)病歷局限于一處使用；對非授權(quán)用戶不能進(jìn)行限制以及完整性難以保證。電子病歷克服了這些問題，但電子病歷的使用給醫(yī)療機構(gòu)和病人都帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

對于醫(yī)生個體而言，電子病歷的使用要求與已有的臨床醫(yī)療工作流程有機集成。已有的研究表明，電子醫(yī)囑(Computerized Physician Order Entry,CPOE)沒有增加醫(yī)生的處理時間，但防止了醫(yī)療差錯的發(fā)生。臨床醫(yī)療中涉及到各種醫(yī)療設(shè)備，其數(shù)字接口以及病人信息采集是一個突出問題。手持式計算機（也叫個人數(shù)字助理Personal digital assistants,PDA）由于其攜帶方便越來越受歡迎，他們在病人醫(yī)囑錄入、床邊醫(yī)囑下達(dá)方面具有一定的優(yōu)勢，對于一些簡單的臨床信息共享與提醒也比較常用。但目前尚不能替代固定桌面終端計算機。

對于醫(yī)院科室組織而言，管理復(fù)雜的臨床信息應(yīng)用與支持其運行的計算機網(wǎng)絡(luò)是一個挑戰(zhàn)，盡管個人電腦越來越便宜，維護(hù)規(guī)模巨大的計算機網(wǎng)絡(luò)以及不同臨床應(yīng)用程序操作人員的培訓(xùn)不是一件簡單的事情。電子病歷應(yīng)用程序的開發(fā)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出技術(shù)本身，它涉及對臨床醫(yī)療流程的理解，使醫(yī)生在醫(yī)療流程中能夠即時得到所需要的信息。電子病歷EMRs的開發(fā)不僅涉及醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療流程，而且涉及病人的醫(yī)療成本，如何節(jié)省病人醫(yī)療費用，而又能確保醫(yī)療質(zhì)量，也是電子病歷EMRs開發(fā)的重要目標(biāo)。

2.2 臨床信息檢索

臨床信息檢索涉及基于醫(yī)學(xué)知識的臨床文獻(xiàn)檢索服務(wù)。隨著Internet應(yīng)用普及臨床知識檢索需求增長巨大，國外通過Web進(jìn)行個人健康信息查詢越來越普遍，醫(yī)生也越來越多地依賴Internet，醫(yī)生和病人利用廣域網(wǎng)獲取大量的聯(lián)機資源。通過Medline,可以獲取1966年以來大約4000種期刊約1100萬篇文獻(xiàn)，Medline由美國國家圖書館出版，由美國國家圖書館網(wǎng)站（http://pubmed.gov）通過PubMed系統(tǒng)免費提供。網(wǎng)站的編目數(shù)據(jù)庫只提供文獻(xiàn)題名以及摘要信息，使用者可通過這些信息索取全文。電子化書目期刊文獻(xiàn)比紙質(zhì)印刷文獻(xiàn)成本更低，對臨床醫(yī)生而言，其挑戰(zhàn)是如何使用這些系統(tǒng)獲取自己需要的文獻(xiàn)。

除期刊文獻(xiàn)檢索，通過Web也可以進(jìn)行基于知識信息檢索，包括許多傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教科書、臨床實踐指南以及大量的面向病人和消費者的網(wǎng)站。其中許多網(wǎng)站被美國國家圖書館MedlinePlus數(shù)據(jù)庫所收錄，這些網(wǎng)站并不向公眾提供打印的紙質(zhì)文獻(xiàn)，其主要目的是提升他們產(chǎn)品的銷量和影響力。相對于聯(lián)機信息資源增長以及相關(guān)工具有效使用，最重要的或許是循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)。循證醫(yī)學(xué)最初用于訓(xùn)練醫(yī)生針對個體病例研究，目前幾乎沒有醫(yī)生在病人的臨床醫(yī)療過程中針對病人情況檢索Medline，閱讀其提供的相關(guān)文獻(xiàn)，相反，結(jié)合臨床醫(yī)療工作流的臨床知識智能提醒是臨床信息系統(tǒng)發(fā)展的重要趨勢，這也導(dǎo)致了結(jié)合臨床計算機軟件應(yīng)用的循證醫(yī)療相關(guān)研究的進(jìn)展。

2.3 臨床決策支持系統(tǒng)

臨床決策支持系統(tǒng)具有面向病人基于知識的臨床信息系統(tǒng)特點，是臨床信息學(xué)的重要應(yīng)用。各種醫(yī)療決策系統(tǒng)應(yīng)用病人臨床數(shù)據(jù)與知識。在1970年至1980年，人們就試圖應(yīng)用人工智能和專家系統(tǒng)知識建立臨床診斷模型，然而，由于當(dāng)時臨床電子化程度不夠，進(jìn)行電子化診斷的目標(biāo)缺乏必要的環(huán)境支持，導(dǎo)致了臨床決策支持系統(tǒng)實際應(yīng)用成了當(dāng)時難以實現(xiàn)的目標(biāo)。隨著EMR系統(tǒng)的應(yīng)用，各種醫(yī)療提醒智能糾錯以及臨床決策知識庫的推廣，臨床決策支持系統(tǒng)使用的條件越來越成熟。

相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，在EMR系統(tǒng)中，支持臨床決策功能效果良好。目前主要的實現(xiàn)方法包括：在臨床醫(yī)囑中增加提醒功能，指出相應(yīng)病種的預(yù)防措施，自動生成成套醫(yī)囑，并對比相應(yīng)病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，以進(jìn)行費用控制；增加藥品配伍、用藥不良反應(yīng)等信息，以防止不良用藥事件；在臨床醫(yī)療決策方面一個重要的應(yīng)用是臨床路徑的引入，通過臨床路徑實現(xiàn)了臨床醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化，同時對臨床護(hù)理以及病人健康教育計劃也有十分有益的作用。事實上，臨床路徑的電子化對于降低醫(yī)院的醫(yī)療成本也有積極作用。在目前醫(yī)療成本競爭激烈的形勢下，實施基于臨床路徑的決策支持應(yīng)用具有重要意義。

3 臨床信息學(xué)的核心主題

醫(yī)學(xué)信息學(xué)包括了許多核心主題，如：信息標(biāo)準(zhǔn)、臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語、可用性等，不僅僅局限于臨床信息學(xué)。由于絕大多數(shù)臨床信息系統(tǒng)需要與其他系統(tǒng)進(jìn)行交互，數(shù)據(jù)集成標(biāo)準(zhǔn)特別是不同廠家臨床信息數(shù)據(jù)集成標(biāo)準(zhǔn)是一個必須解決的問題，雖然大多數(shù)醫(yī)生明白腫瘤與癌是同一概念，但計算機并不清楚，因此臨床信息系統(tǒng)建設(shè)中，臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化是必須的。在許多廠家的電子病歷系統(tǒng)中，都采用了SNOMED 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，同時臨床文檔結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化也能使今后區(qū)域醫(yī)療臨床文檔共享更加便利。

醫(yī)學(xué)信息學(xué)的另一核心是它的實用性。臨床信息系統(tǒng)只有與臨床醫(yī)療工作流緊密集成才能有效地節(jié)省醫(yī)生的時間，成為醫(yī)療工作的有效組成部分。臨床醫(yī)囑電子化CPOE是說明臨床信息系統(tǒng)實用性的典型例子，使用該系統(tǒng)，臨床醫(yī)生以鼠標(biāo)點選方式輸入病人的醫(yī)囑，比以前的醫(yī)囑本書寫節(jié)省了醫(yī)生時間，同時，通過合理用藥軟件以及劑量計算選擇等功能，優(yōu)化了病人的臨床醫(yī)囑，使病人醫(yī)療更加安全。通過臨床路徑等應(yīng)用，也能降低病人的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療成本，這些方面都大大增強了CPOE的實用性。病區(qū)臨床醫(yī)囑的電子化為合理用藥軟件應(yīng)用，提升醫(yī)院用藥安全以及增加用藥規(guī)則等方面奠定了基礎(chǔ)，是臨床信息系統(tǒng)走向?qū)嵱没闹匾獦?biāo)志。

4 未來發(fā)展方向

盡管存在巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)信息學(xué)的影響仍在不斷上升。它在改進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯以及服務(wù)病人方面的影響將繼續(xù)刺激信息技術(shù)應(yīng)用。足夠的證據(jù)表明：臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用在提升醫(yī)療質(zhì)量、降低病人費用方面有重要作用，沒有臨床信息系統(tǒng)的支持，循證醫(yī)療很難得到推廣應(yīng)用。目前，臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐中積累了大量的EMR，通過這些EMR文檔提升臨床醫(yī)療決策效率十分必要，結(jié)合以往臨床醫(yī)療文檔以及臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)內(nèi)容對病人臨床醫(yī)療進(jìn)行提醒、提示的計算機信息軟件仍非常少。另一個問題是對于臨床差錯的糾正能力，如不合理用藥等，它對減少臨床醫(yī)生的負(fù)擔(dān)有用，要求將信息系統(tǒng)與臨床醫(yī)生醫(yī)療工作流緊密結(jié)合，減少臨床醫(yī)生的工作量，使信息系統(tǒng)成為臨床醫(yī)生真正的輔助工具。

臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用需要對診療系統(tǒng)流程進(jìn)行再造。醫(yī)學(xué)信息學(xué)相關(guān)方面的需求分析以及參與臨床醫(yī)療的各方（病人、醫(yī)生、醫(yī)療保險以及管理部門等）參與到臨床信息系統(tǒng)建設(shè)中十分重要。

臨床醫(yī)生需要主動接受臨床信息電子化對工作的影響，特別是在目前病人電子信息不斷增長的時代，同時在臨床信息采集過程中應(yīng)盡力避免錯誤數(shù)據(jù)的發(fā)生，在臨床決策信息支持方面，應(yīng)接受CPOE的應(yīng)用，因為這是應(yīng)用臨床決策信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)。政府管理部門需要確定EMR和CPOE的成本，因為從長期觀點看，其應(yīng)用節(jié)省了大量的社會成本，但短期看，醫(yī)療機構(gòu)的成本投入增加了。臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用的主要挑戰(zhàn)是醫(yī)學(xué)信息科學(xué)的基本目標(biāo)的實現(xiàn)：為臨床醫(yī)療開發(fā)易于使用的系統(tǒng)，實現(xiàn)臨床醫(yī)療信息的共享，幫助醫(yī)生以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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Clinical Informatics: Improve Health Care Quality Through Information Sharing

ZHENG Xi-chuan
(Computer Center,Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233,China)

Clinical information science is the application widening of medical information science,and focuses on the clinical information storage, retrieval and clinical knowledge application method,thus to facilitate the information disposal and decision analysis.Through expatiating on the development,application and future trend of clinical informatics,this paper discusses a series of problems about improving clinical medical quality by clinical information sharing.

clinical informatics;electronic medical record;decision support system; medical information retrieval

R197.324；G642.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.03.024

1674-1633(2010)03-0070-03

2009-07-17

本文作者：鄭西川，高級工程師，碩士生導(dǎo)師。

作者郵箱：zhengxc116@163.com