何雨生

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 信息中心，北京 100044）

1 醫(yī)改與區(qū)域衛(wèi)生信息化的關(guān)系

1.1 區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)(Regional Health Information System,RHIS)建設(shè)現(xiàn)狀和問(wèn)題

新醫(yī)改方案制定了“四梁八柱”的內(nèi)容，其中，給信息化提出了“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的目標(biāo)[1]。國(guó)內(nèi)各地都在積極探索如何建設(shè)本地的RHIS，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)也在資金上給予大力的支持。然而，這些地區(qū)主管衛(wèi)生信息化的領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，花這些錢十分困難。一些地區(qū)進(jìn)行了嘗試，如多家大型醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)共享臨床信息、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)醫(yī)院給病人建立電子健康檔案等，但這些系統(tǒng)在實(shí)際使用中效果并不理想，用戶不愿意使用，以至于從事RHIS的建設(shè)者和管理者有些茫然，不知從何入手。在這種情況下的“持幣觀望”也是一種進(jìn)步?；叵胧嗄昵埃覈?guó)醫(yī)院信息化剛剛起步的時(shí)代，我們?yōu)榻ㄔO(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)交了很多“學(xué)費(fèi)”，那時(shí)很典型的問(wèn)題是還沒(méi)有搞清楚要做什么，就先購(gòu)買計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備，以至硬件設(shè)備直到淘汰，也沒(méi)有真正使用過(guò)。相比之下，目前的“不懂先不做”也是一種進(jìn)步。

RHIS建設(shè)的難度遠(yuǎn)大于當(dāng)初我們突破醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的難度。因?yàn)槲覀冊(cè)?0年代中期開(kāi)始大規(guī)模建設(shè)HIS的時(shí)候，國(guó)外已經(jīng)有20多年HIS的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。而目前我們正在建設(shè)的RHIS在國(guó)外也缺乏建設(shè)經(jīng)驗(yàn)和成功案例，也是國(guó)際難題。另外，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的管理體制與國(guó)外有很大差別，國(guó)外的一些成功經(jīng)驗(yàn)也不能生搬硬套，需要建設(shè)適合中國(guó)國(guó)情的RHIS。國(guó)外的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)在我國(guó)不能直接使用，就是因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)院的管理模式與國(guó)外有很大差別。相對(duì)于醫(yī)院，區(qū)域衛(wèi)生管理模式與國(guó)外的差異更大（不是指信息系統(tǒng)架構(gòu)模型）。

1.2 醫(yī)改與信息化結(jié)合是難點(diǎn)

在研究RHIS建設(shè)的初期，我們研讀了大量的國(guó)外文獻(xiàn)，按照“教科書”的方式自頂向下編寫規(guī)劃，但發(fā)現(xiàn)規(guī)劃與真正實(shí)施之間有一個(gè)斷層，無(wú)法落到實(shí)處。理論上講，區(qū)域衛(wèi)生信息化的目標(biāo)就是讓不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共享信息，從而支持實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。因而我們目前的RHIS應(yīng)用模型覆蓋所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支持信息的獲取、處理和使用全過(guò)程。這些模型都是對(duì)的，但它們是RHIS的最終目標(biāo)，而RHIS的“初級(jí)階段”需要選擇具有突破意義的關(guān)鍵部門，實(shí)現(xiàn)信息處理和交換，其成敗則在于細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)。

信息化的一般過(guò)程是，首先研究現(xiàn)有的管理模式，模擬人工管理模式建設(shè)管理信息系統(tǒng)，其間對(duì)人工管理模式進(jìn)行改造優(yōu)化。其可用性基礎(chǔ)在于原來(lái)的人工管理模式一定是可用的，在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的管理信息系統(tǒng)也應(yīng)該是可用的，進(jìn)行了局部管理優(yōu)化的信息系統(tǒng)一般會(huì)優(yōu)于原來(lái)的人工管理模式，可用性會(huì)更好；而RHIS則不同，需要處理的問(wèn)題大多沒(méi)有原來(lái)人工管理模式的基礎(chǔ)，如醫(yī)院之間通過(guò)共享病人診療信息減少重復(fù)檢查等，這就需要在建設(shè)子系統(tǒng)的同時(shí)建立一套新的管理模式，而我們又不能事先驗(yàn)證這種管理模式切實(shí)可行。實(shí)施也是這樣，醫(yī)院由于盈利的目的，不愿意共享病人的診療信息，因而建成的系統(tǒng)使用效果不好。對(duì)于系統(tǒng)而言，只要能夠正確接收、傳送、顯示信息，就應(yīng)該是可用系統(tǒng)，系統(tǒng)使用效果不好的原因在管理模式。

區(qū)域衛(wèi)生信息化的關(guān)鍵在管理創(chuàng)新。這種管理創(chuàng)新的難點(diǎn)之一是管理模式的創(chuàng)新設(shè)計(jì)必須借助信息化手段實(shí)現(xiàn)，而我們的管理者大多不懂信息化，從事區(qū)域衛(wèi)生信息化的人員則不懂醫(yī)改?；仡櫸覈?guó)醫(yī)院信息化的過(guò)程，醫(yī)院管理流程的創(chuàng)新是信息化的基礎(chǔ)，醫(yī)院CIO在很大程度上參與、甚至主導(dǎo)了醫(yī)院創(chuàng)新流程的設(shè)計(jì)，CIO之間交流HIS建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)也在流程創(chuàng)新，這是醫(yī)院CIO長(zhǎng)期參與醫(yī)院管理工作的結(jié)果（雖然沒(méi)有形式上的任命，但實(shí)際工作內(nèi)容包括在其中）。另外，醫(yī)院管理的組織結(jié)構(gòu)和流程相對(duì)比較成熟，可以按照“自底向上”的方法建設(shè)HIS子模塊。醫(yī)院是一個(gè)獨(dú)立的組織機(jī)構(gòu)，有比較嚴(yán)格的一元化領(lǐng)導(dǎo)體系，有較強(qiáng)的執(zhí)行力，這是信息化的重要基礎(chǔ)和保障，在區(qū)域衛(wèi)生范圍內(nèi)，則缺乏這種條件。區(qū)域衛(wèi)生信息化橫跨多個(gè)部門，包括醫(yī)療、社保、發(fā)改委、公衛(wèi)、政府等，誰(shuí)領(lǐng)導(dǎo)誰(shuí)都說(shuō)不清楚，在一起討論很容易變成部門利益之爭(zhēng)，要解決這個(gè)問(wèn)題，不能指望工作的“自覺(jué)性”，而要建立相應(yīng)的組織或機(jī)構(gòu)，形成機(jī)制和制度保障。我國(guó)此次醫(yī)改方案的制定，是我國(guó)有史以來(lái)制定公共政策的一個(gè)范例，采用比較科學(xué)的方法，首先成立跨部門的機(jī)構(gòu)，解決組織和部門利益問(wèn)題，從全局的高度考慮問(wèn)題，并廣泛征求意見(jiàn)，采用比較科學(xué)的方法制定醫(yī)改方案。這種方法值得各級(jí)政府借鑒。

本次醫(yī)改，中央只給定了一個(gè)基本的調(diào)子，給予地方政府很大的空間，地方政府需要結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況，制定具體的實(shí)施方案。這是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，是顯示地方政府執(zhí)政能力的重要時(shí)刻，各級(jí)政府高度重視。面對(duì)這種需求，區(qū)域衛(wèi)生信息化工作的從業(yè)者要主動(dòng)參與管理流程設(shè)計(jì)，利益相關(guān)群體的協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)施，才可能避免成為醫(yī)改的“絆腳石”。否則，就像醫(yī)院信息化過(guò)程一樣，醫(yī)院管理的矛盾最后都會(huì)“歸罪”于信息系統(tǒng)，CIO則成為替罪羊。主動(dòng)參與管理就是CIO 2.0的概念[2]，實(shí)際是“管理型”的CIO。從目前醫(yī)院信息化的情況看，管理型的CIO比技術(shù)型的CIO “活的”越來(lái)越“幸?！?，原因是IT技術(shù)趨于成熟，可以交給IT公司處理；IT公司處理不了的是管理與信息化結(jié)合和管理協(xié)調(diào)類問(wèn)題。不同類型的問(wèn)題難點(diǎn)不同，如電子病歷的難點(diǎn)在于技術(shù)，需要擅長(zhǎng)技術(shù)的人才，而區(qū)域衛(wèi)生信息化的瓶頸在管理，需要CIO 2.0。在多數(shù)情況下，信息化工作者不能左右醫(yī)改，但應(yīng)緊緊跟蹤醫(yī)改進(jìn)展，積極參與醫(yī)改過(guò)程，至少要有能力指出不合理需求的關(guān)鍵問(wèn)題所在。國(guó)內(nèi)RHIS建設(shè)各方面的條件已趨成熟，突破在即，可能會(huì)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的中小城市，有“發(fā)燒友”級(jí)的市長(zhǎng)、腦子明白的CIO，率先建成RHIS，成為國(guó)內(nèi)的典型。

2 從區(qū)域衛(wèi)生信息化角度分析醫(yī)改內(nèi)容

2.1 醫(yī)保管理

本著醫(yī)療公平的原則，國(guó)家大力推進(jìn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保健制度建設(shè)，并已經(jīng)取得了重大進(jìn)展。擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面和降低病人自費(fèi)比例是解決“看病貴”的根本方法之一。這是“國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)”回歸“公益性”的重要指標(biāo)。以前我們的醫(yī)療保險(xiǎn)只?！坝绣X的”，不覆蓋城鄉(xiāng)“弱勢(shì)群體”，嚴(yán)重偏離了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的根本宗旨，也是導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”的重要原因。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我們需要盡快解決這個(gè)最重要的民生問(wèn)題，這也是新醫(yī)改的基本思路。從經(jīng)濟(jì)角度看，解決基本民生問(wèn)題的后顧之憂，也是啟動(dòng)消費(fèi)、振興經(jīng)濟(jì)的重要手段。

政府投入推進(jìn)醫(yī)保建設(shè)，可以改善居民的總體就醫(yī)情況，因而會(huì)穩(wěn)步提高醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是總體利好的，可以進(jìn)一步增加收入。但隨著監(jiān)管力度的加強(qiáng)，將會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過(guò)提高工作效率來(lái)實(shí)現(xiàn)提高經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療支付方的主要代表，目前最大的問(wèn)題是沒(méi)有充分發(fā)揮其監(jiān)管的作用，即代表參保者的利益（參保者面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是弱勢(shì)群體，沒(méi)有能力監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)），真正發(fā)揮對(duì)癥。支付方對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的博弈缺失是導(dǎo)致“看病貴、看病難”的主要原因之一。

針對(duì)醫(yī)保的進(jìn)展，該部門的信息化相對(duì)比較成熟、穩(wěn)定。目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)保信息系統(tǒng)已經(jīng)頗具規(guī)模。需要不斷完善和進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。從區(qū)域衛(wèi)生信息化的全局看，醫(yī)保管理普遍存在幾個(gè)大的問(wèn)題有待研究：

(1)醫(yī)保異地就醫(yī)和報(bào)銷問(wèn)題是反響最大的問(wèn)題。表面上是各地醫(yī)保各有自己的一套籌資、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，其根本的原因是各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和籌資水平不同造成的，這個(gè)問(wèn)題在短期內(nèi)無(wú)法根本解決。權(quán)益的解決方法是建設(shè)異地結(jié)算中心，解決異地居住、工作人口較多的地區(qū)的問(wèn)題，這類工作十分需要強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)的支持，以擴(kuò)大范圍，節(jié)約資金和人力成本，提高效率。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和地區(qū)差異的縮小，在更大范圍內(nèi)建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)，才能夠根本解決這個(gè)問(wèn)題。

(2)在建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)中，不愿意與衛(wèi)生行政部門共享數(shù)據(jù)。按照區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃的理想設(shè)計(jì)，區(qū)域的衛(wèi)生信息應(yīng)該首先匯總到衛(wèi)生行政管理部門，再分送給各個(gè)不同的管理部門（包括醫(yī)保部門）。國(guó)內(nèi)很多地區(qū)醫(yī)保和醫(yī)療多由不同的副市長(zhǎng)（副省長(zhǎng)）管理，協(xié)調(diào)起來(lái)十分困難，碰到這種敏感問(wèn)題，幾乎無(wú)法解決?？赡艿慕鉀Q方法是，先建設(shè)衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)中心，待系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，具有提供實(shí)施、完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)的能力后，再由高層領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)解決。

(3)國(guó)外支付方監(jiān)管主要采用DRGs（相關(guān)疾病分組）方法。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)保采用DRGs付費(fèi)制度的呼聲很高。DRGs是將費(fèi)用相近的疾病分成類，當(dāng)病人就診后，醫(yī)保按照病人疾病類別付費(fèi)，而不是按照實(shí)際花費(fèi)付費(fèi)。如果醫(yī)院實(shí)際的花費(fèi)低于這個(gè)平均值，醫(yī)院就“有利可圖”，否則醫(yī)院將賠本。美國(guó)采用了DRGs付費(fèi)制度后，明顯遏制了醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭。采用DRGs，需要對(duì)大量的歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用差異很大，必須制定各地自己的標(biāo)準(zhǔn)，難度可想而知。北京市在DRGs方面已經(jīng)做了大量的研究，衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)多次表示準(zhǔn)備試點(diǎn)推廣[4]，國(guó)內(nèi)也有一些地區(qū)正在積極嘗試[5]。原有的醫(yī)保付費(fèi)制度（按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)）鼓勵(lì)醫(yī)院過(guò)度服務(wù)，也鼓勵(lì)醫(yī)生開(kāi)大處方拿回扣，醫(yī)院管理者也容易對(duì)此“睜一只眼，閉一只眼”。DRGs將醫(yī)院利益/醫(yī)院管理者的利益與醫(yī)生拿回扣的行為對(duì)立起來(lái)，建立起了相互制約的機(jī)制，強(qiáng)迫醫(yī)院管理者認(rèn)真管理醫(yī)生行為，可以起到間接抑制的作用。DRGs的弊端是導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降，需要有關(guān)部門制定嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量管理措施和規(guī)范，并嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。目前，衛(wèi)生部正積極組織專家制定常見(jiàn)疾病“臨床診療規(guī)范”。無(wú)論醫(yī)保支付，還是醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用監(jiān)管，都需要信息系統(tǒng)的支持，單靠人力無(wú)法實(shí)現(xiàn)。電子監(jiān)管的能力依賴與醫(yī)院信息化的程度，尤其是門診/住院醫(yī)生工作站的建設(shè)，至少需要獲得診斷和醫(yī)囑，能夠獲得電子病歷更好。目前，這些研究還很不成熟，需要有關(guān)方面支持，有關(guān)部門投入更多人力物力進(jìn)行研究，探索適合我國(guó)國(guó)情的支付方監(jiān)管方法。

2.2 用藥管理

建設(shè)國(guó)家基本藥物制度的意義在于合理確定基本藥物的價(jià)格，完善基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷政策，提高合理用藥水平，減輕群眾基本用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性。其重要的目的在于控制醫(yī)院未來(lái)趨利而“濫用藥物”。從目前國(guó)內(nèi)各地試點(diǎn)的情況來(lái)看，社區(qū)醫(yī)院通過(guò)全額撥款、收支兩條線、藥品招標(biāo)采購(gòu)、勞動(dòng)效率考核等方法，相對(duì)較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用。但這些方法無(wú)法在大型醫(yī)院照搬采用。針對(duì)大型醫(yī)院的特點(diǎn)，需要采用更有針對(duì)性的配套方法管理?；舅幬锏氖褂靡蕾囈?guī)范臨床醫(yī)療行為，使用臨床診療規(guī)范/臨床路徑。

在信息系統(tǒng)中，需要針對(duì)基本藥物制度開(kāi)發(fā)相應(yīng)的監(jiān)管程序。醫(yī)院的程序需要嵌在門診、住院醫(yī)生/護(hù)士工作站中，并為相應(yīng)的管理科室（門診部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、住院處、藥房等）提供支持。醫(yī)保部門也將利用信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管。

2.3 社區(qū)管理

目前國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)醫(yī)院有兩類管理模式，一種是社區(qū)衛(wèi)生中心統(tǒng)一管理地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生站模式[6]；另一種是大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院重組成為醫(yī)療集團(tuán)模式[7]。這兩種模式各有優(yōu)缺點(diǎn)。第一種模式管理比較容易，但很難解決人才問(wèn)題，與大型醫(yī)院的關(guān)系很難捋順。第二種模式于此完全相反，與大醫(yī)院關(guān)系和人才容易解決，但管理比較困難，大醫(yī)院的趨利行為很容易傳到社區(qū)醫(yī)院。這恰恰是信息系統(tǒng)可以充分發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)，政府可以通過(guò)信息系統(tǒng)嚴(yán)格監(jiān)管社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)程。政府是在通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制，購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題就可以“拒付”。

新農(nóng)合管理相對(duì)比較簡(jiǎn)單，管理信息系統(tǒng)建設(shè)相對(duì)比較容易。針對(duì)政府管理的社區(qū)衛(wèi)生中心和衛(wèi)生站，國(guó)內(nèi)管理模式基本類似，相對(duì)比較成熟，已經(jīng)建成一批功能比較完整的社區(qū)衛(wèi)生信息統(tǒng)。目前需要進(jìn)一步探討研究的是大量公立和私立混合的社區(qū)衛(wèi)生中心/站的管理模式。管理模式成熟穩(wěn)定了，信息系統(tǒng)建設(shè)并不難。另外，還需要研究大型醫(yī)院兼并社區(qū)衛(wèi)生中心/站的管理模式特點(diǎn)。這種模式更像是醫(yī)院的一個(gè)部門，通常使用醫(yī)療集團(tuán)管理的軟件系統(tǒng)，而政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療的管理有別于政府直接管理的模式。出于簡(jiǎn)化管理的部門利益，我們的主管部門愿意開(kāi)發(fā)很多“煙囪”系統(tǒng)，交給基層使用，以降低管理部門的系統(tǒng)復(fù)雜度。但這種方法給水平的基層部門管理帶來(lái)很多麻煩。就像有些地區(qū)的醫(yī)保門診系統(tǒng)不給醫(yī)院HIS做接口，需要門診收費(fèi)員分別錄入兩次病人費(fèi)用信息。撇開(kāi)部門利益，比較合理的設(shè)計(jì)原則應(yīng)遵循“高內(nèi)聚、低耦合”的系統(tǒng)劃分原則，在業(yè)務(wù)耦合度低的部門之間使用接口技術(shù)互連信息系統(tǒng)。

城鄉(xiāng)基層醫(yī)療單位與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診目前還沒(méi)有比較成熟的管理模式。這是由于利益機(jī)制沒(méi)有捋順的原因。國(guó)內(nèi)一些知名大型醫(yī)院由于病員人滿為患，一般沒(méi)有通過(guò)吸引基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，以增加病源的積極性。一般中小型醫(yī)院由于吃不飽，比較愿意兼并社區(qū)醫(yī)院，以提高病源和收入。另外，病人有權(quán)選擇醫(yī)院，強(qiáng)制性的雙向轉(zhuǎn)診也容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。在沒(méi)有成熟的管理模式支持下，我們可以通過(guò)建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，支持不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診，信息共享，同樣可以幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、減少重復(fù)檢查和治療。國(guó)內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域很多人在呼吁建立“強(qiáng)制性社區(qū)首診”制度，但在實(shí)施嘗試中碰到巨大的阻力。其根本問(wèn)題在于社區(qū)醫(yī)院的人員素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。因而有人提出“建立開(kāi)放式守門人制度”，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)，實(shí)行門診的資質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)管理，以控制醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用。

新醫(yī)改進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“健康管理”任務(wù)[1,3]，這是醫(yī)療服務(wù)從治療向保健預(yù)防發(fā)展的重要方向。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療部門僅能完成基本任務(wù)，社區(qū)信息系統(tǒng)僅僅支持完成表格填寫。從“健康管理”的角度看，社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)在決策支持方面還應(yīng)該發(fā)揮更多的作用。這也需要政府、大型醫(yī)院、?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)院一起合作，探索一種全新的醫(yī)療模式和合作模式，開(kāi)拓一種全新的醫(yī)療市場(chǎng)，把“求醫(yī)問(wèn)藥”變成主動(dòng)的“送醫(yī)送藥”。提供高質(zhì)量的主動(dòng)醫(yī)療服務(wù)。這可能才是“雙向轉(zhuǎn)診”的發(fā)展方向。國(guó)外正在制定家庭醫(yī)療儀器的接口標(biāo)準(zhǔn)（Continua）[8]。

2.4 公共衛(wèi)生管理

加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容是醫(yī)改中思路比較清楚的部分，其管理內(nèi)容、管理體系和管理方法也比較成熟。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各地公共衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)建設(shè)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。

目前國(guó)內(nèi)很多地區(qū)正在通過(guò)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)“電子健康檔案”，但推廣的方法十分值得商榷。很多地區(qū)采用“上門登記”的方法，并給予一定的勞務(wù)費(fèi)用，結(jié)果導(dǎo)致健康檔案建立不少，但質(zhì)量毫無(wú)保證，復(fù)用率極低。我們應(yīng)該站在區(qū)域衛(wèi)生信息化的高度設(shè)計(jì)電子健康檔案的管理流程，協(xié)調(diào)所有有關(guān)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，采取“首診負(fù)責(zé)”的管理原則，配套相應(yīng)的激勵(lì)/約束機(jī)制，以保證每個(gè)病人都有健康檔案，每個(gè)健康檔案都是“活”的。因此，在推廣電子健康檔案過(guò)程中，應(yīng)該實(shí)事求是，不搞“大躍進(jìn)”，充分做好試點(diǎn)，在需求、技術(shù)、管理等方面積極探索創(chuàng)新，才能少交“學(xué)費(fèi)”[9]。

由于公共衛(wèi)生管理部門一直由衛(wèi)生行政部門管理，在建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)過(guò)程中，協(xié)調(diào)管理工作相對(duì)比較容易。本著成熟部分先行建設(shè)的原則，可以投入比較大的力度建設(shè)信息系統(tǒng)。在建設(shè)過(guò)程中，需要協(xié)調(diào)好社區(qū)衛(wèi)生管理系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心建設(shè)與該系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)系。

2.5 醫(yī)院管理

醫(yī)改方案制定了限制醫(yī)院逐利的綜合方案，包括：基本藥物制度、零差價(jià)售藥、診療規(guī)范、病人分流、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)保監(jiān)管等措施。對(duì)于這些措施需要把握“火候”，既要有效，有不能“矯枉過(guò)正”，最好是逐步體現(xiàn)效果，因?yàn)楦母镄枰紤]“承受能力”。這些措施在限制醫(yī)院盈利的同時(shí)，也能限制醫(yī)務(wù)人員的回扣行為，從而間接降低醫(yī)療成本。但是，醫(yī)改需要醫(yī)務(wù)人員的支持和參與，重要的就是需要真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值[10]。新醫(yī)改除了績(jī)效工資、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以外，強(qiáng)調(diào)了管辦分開(kāi)和醫(yī)院法人治理，就是讓醫(yī)院脫離行政單位的體制，真正變成獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，這樣醫(yī)院就有權(quán)利給專家發(fā)高薪，真正實(shí)現(xiàn)多勞多得，而無(wú)需灰色收入。這種管理機(jī)制將使醫(yī)院進(jìn)入“精細(xì)化管理時(shí)代”，信息系統(tǒng)將能夠發(fā)揮更大的作用。

在對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為實(shí)行有力的監(jiān)管方面，區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)可以發(fā)揮重要的作用。但是，各地區(qū)在試點(diǎn)與醫(yī)院HIS互連的過(guò)程中，都碰到了很大的阻力。這種阻力來(lái)源于醫(yī)院的根本利益。就目前的醫(yī)改方案看，醫(yī)院不可能實(shí)現(xiàn)全額撥款，因而不可能脫離在醫(yī)療市場(chǎng)的逐利行為。因而，在推進(jìn)醫(yī)療信息共享工程的過(guò)程中，關(guān)鍵任務(wù)是設(shè)計(jì)一套醫(yī)院能夠接收的激勵(lì)/約束機(jī)制，以保證能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。這也是成功建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

面對(duì)醫(yī)改，醫(yī)院管理可能的應(yīng)對(duì)措施有：

⑴ 醫(yī)院將進(jìn)一步強(qiáng)化管理、增收節(jié)支、提高工作效率。

⑵ 積極爭(zhēng)取政府的財(cái)政支持。

⑶ 醫(yī)院將積極支持社區(qū)服務(wù)和新農(nóng)合，以便吸引病人，增加收入。

⑷ 為了取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)。

⑸ 針對(duì)DRGs或“人頭費(fèi)制”實(shí)施，醫(yī)院必須有一整套應(yīng)對(duì)措施，控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療效率、適當(dāng)提高醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生（臨床路徑）。醫(yī)院需要通過(guò)提高核心競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)提高競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

⑹ 醫(yī)院積極使用有效的、新的管理方法應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)。

⑺ 由于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面的壓力，醫(yī)院積極使用信息系統(tǒng)控制費(fèi)用、提高效率、控制質(zhì)量，積極支持與醫(yī)保和社區(qū)信息系統(tǒng)的互連互通。

信息化可以在管理創(chuàng)新中發(fā)揮的作用有：

⑴ 在組織與制度創(chuàng)新方面，信息化可以支持組織結(jié)構(gòu)的扁平化，提高組織的效率。計(jì)算機(jī)化的流程將制度固化在系統(tǒng)中，能夠有效地保證執(zhí)行力。通過(guò)計(jì)算機(jī)化的績(jī)效考評(píng)，可以進(jìn)一步提高工作效率和質(zhì)量。

⑵ 在戰(zhàn)略與決策創(chuàng)新方面，建設(shè)好的信息系統(tǒng)能夠保證醫(yī)院的策略目標(biāo)很好地與戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合。大量真實(shí)的數(shù)據(jù)可以保證決策的科學(xué)性和及時(shí)性。通過(guò)信息系統(tǒng)，可以保證戰(zhàn)略決策的目標(biāo)真實(shí)迅速地落實(shí)。

⑶ 在管理模式與方法創(chuàng)新方面，信息化能夠充分發(fā)揮對(duì)流程的強(qiáng)制支持作用，支持實(shí)現(xiàn)流程再造等先進(jìn)的管理模式和方法。反過(guò)來(lái)說(shuō)，先進(jìn)的管理模式和方法必須利用信息化的手段實(shí)現(xiàn)，如“效益管理”、“電子病歷和臨床路徑”等。

⑷ 在企業(yè)文化與觀念創(chuàng)新方面，信息化雖然很少直接發(fā)揮作用，但通過(guò)管理創(chuàng)新等其它方面的工作，可以促使醫(yī)院文化和觀念的重建。而醫(yī)院文化和觀念的重建，是支持管理創(chuàng)新的重要基礎(chǔ)。

⑸ 信息化促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的改變，將由單個(gè)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)變?yōu)檎麄€(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的競(jìng)爭(zhēng)，促使處于產(chǎn)業(yè)鏈中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不進(jìn)行管理創(chuàng)新。例如，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展，充分利用各種資源，提高競(jìng)爭(zhēng)力；通過(guò)建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，在更大范圍內(nèi)優(yōu)化醫(yī)療資源，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費(fèi)用。

[1]國(guó)務(wù)院.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)[EB/OL].(2009-04-06)[2009-04-30].http://news.hsw.cn/system/2009/04/06/050126496_01.shtml.

[2]從1.0升級(jí)為2.0 CIO被賦予更多涵義[EB/OL]. (2008-04-23)[2009-04-30].http://www.echinagov.com/gov/xxhsj/2008/4/23/28630.shtml.

[3]國(guó)務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)[EB/OL].(2009-04-07)[2009-04-30].http://news.xinhuanet.com/newscenter/2009-04/07/content_11142999_2.htm.

[4]孫軻.“同病同錢”北京醫(yī)保擬推定額預(yù)付費(fèi)制度[N/OL].21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道,2008-05-07(010)[2009-04-30].http://www1.21cbh.com/HTML/2008-5-7/HTML_N7SL4VXX0 OCK_1.html.

[5]洪天語(yǔ).“總額預(yù)付制"實(shí)施猜想[N/OL].醫(yī)師報(bào),2008-01-29[2009-04-30].http://www.mdweekly.com.cn/doc/2008/01/6370.shtml.

[6]呂露,馬北北.北京東城區(qū)126個(gè)社區(qū)建立新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式[N/OL].中國(guó)青年報(bào),2007-02-02[2009-04-30].http://www.med66.com/html/2007/2/zh12512139227002294.html.

[7]醫(yī)惠全民——廈門重組醫(yī)療體系破解“就醫(yī)難”[EB/OL].(2009-02-24)[2009-04-30].http://www.big5.xm.gov.cn:82/xmyw/200808/t20080826_273829.htm.

[8]Continua Health Alliance:The Next Generation of Personal Telehealth is Here[EB/OL].(2009-01-01)[2009-04-30].http://www.continuaalliance.org/about-the-alliance.html.

[9]胡建平,操秋陽(yáng).我國(guó)居民電子健康檔案亟待規(guī)范[EB/OL].(2009-03-16)[2009-04-30].http://cio.ccw.com.cn/hydt/htm2009/20090316_602968.shtml.

[10]張五常.醫(yī)療改革是大難題[N/OL].廣州日?qǐng)?bào),2009-04-29(A27)[2009-04-30].http://gzdaily.dayoo.com/html/2009-04/29/content_552388.htm.

[11]Third Nationwide Health Information Network Forum:Prototypes and Business Models[EB/OL].(2007-01-25)[2009-04-30].http://www.hhs.gov/healthit/healthnetwork/.