◆戈文魯

藥品價(jià)格虛高已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問題,對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)而言,無疑是一個(gè)不和諧的音符。國家發(fā)展和改革委員會(huì)于 2009年11月 9日公布了《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》,指出:要從我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)出發(fā),充分發(fā)揮價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)作用,合理調(diào)控藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平,促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展,滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求[1]。要改革藥品價(jià)格管理,改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理,力爭到 2011年,企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為比較規(guī)范,市場價(jià)格秩序逐步好轉(zhuǎn),藥品價(jià)格趨于合理,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾得到明顯緩解。[1]

我國學(xué)者對(duì)藥品價(jià)格虛高問題給予了高度的關(guān)注,從不同角度做了大量而深入的研究,也取得了豐碩的成果。本文試圖從藥價(jià)虛高的界定、藥價(jià)虛高的原因和治理對(duì)策等角度,對(duì)相關(guān)學(xué)者在藥品價(jià)格虛高問題上的研究成果進(jìn)行綜述,以期能反映我國藥品價(jià)格虛高問題的現(xiàn)狀和未來趨勢。

1 有關(guān)藥品價(jià)格虛高的界定研究

對(duì)于藥品價(jià)格虛高的界定,不同學(xué)者有不同的觀點(diǎn)。袁杰認(rèn)為,藥價(jià)虛高指的是藥品的真實(shí)出廠價(jià)格與患者購買價(jià)格之間的差額,剔除必要的流通費(fèi)用后仍較高的部分[2]。馬強(qiáng)認(rèn)為,藥品價(jià)格虛高是指藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)銷單位為爭奪更多的市場份額在高定價(jià)的基礎(chǔ)上采取高額的折讓、折扣、返點(diǎn)、贈(zèng)物等手段向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)零售藥店推銷藥品的行為[3]。同時(shí)他還分析了藥品價(jià)格虛高的 4種表現(xiàn)形式:(1)藥品零售價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于按照正常生產(chǎn)成本和期間費(fèi)用加合理利潤率計(jì)算出的價(jià)格;(2)同品種藥品由于市場區(qū)域不同而導(dǎo)致的價(jià)格懸殊;(3)同種療效的藥品價(jià)格懸殊;(4)同種藥品由于生產(chǎn)廠家不同導(dǎo)致的價(jià)格懸殊。熊平把藥品流通渠道細(xì)分為醫(yī)院系統(tǒng)和零售藥店系統(tǒng),并指出藥品價(jià)格虛高是:藥廠通過虛列成本、虛報(bào)支出,使藥品的終端銷售價(jià)格,高于或遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于按藥品價(jià)格規(guī)制各流通環(huán)節(jié)適當(dāng)加價(jià)后的最高限價(jià),高于或大大超出藥品行業(yè)確定的平均利潤率的幅度。[4]

筆者認(rèn)為我國藥品價(jià)格虛高主要表現(xiàn)為大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其在藥品零售領(lǐng)域中的壟斷地位而制定的遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于零售藥店同類或同種藥品的價(jià)格。朱宏對(duì)江西省南昌地區(qū)2所省級(jí)醫(yī)院、3所縣市級(jí)醫(yī)院、2所民營醫(yī)院和 3家藥店做了藥品市場調(diào)查,發(fā)現(xiàn)藥店零售價(jià)格最低,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店零售價(jià)相比有不同比例的增長。省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率均超過 15%以上,最高的達(dá)57.39%。2000年全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)顯示,全國各省市醫(yī)院平均藥品加成率為 27%,有的甚至高達(dá)40%～60%。[5]

2 有關(guān)我國藥品價(jià)格虛高的原因研究

2.1 醫(yī)藥價(jià)格的商品屬性

勞動(dòng)價(jià)值理論認(rèn)為價(jià)格是價(jià)值的貨幣表現(xiàn),價(jià)格受到供求關(guān)系變動(dòng)的影響,以價(jià)值為基礎(chǔ),圍繞價(jià)值上下波動(dòng)。因此,藥品的價(jià)格也應(yīng)該是藥品價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。但是藥品不是普通的商品,(1)藥品關(guān)乎患者的生命與健康,因而其效用是無價(jià)的,而且藥品特別是名牌藥品之間相對(duì)缺乏替代性,必然導(dǎo)致對(duì)藥品的需求曲線缺乏彈性。朱航宇,顧海 (2006)運(yùn)用擴(kuò)展的線性支出系統(tǒng)模型分析了我國城鎮(zhèn)居民 2003年的各項(xiàng)消費(fèi)支出及可支配收入的截面數(shù)據(jù),計(jì)算出城鎮(zhèn)居民藥品消費(fèi)的需求價(jià)格彈性為 0.4438[6];姜福洋 (2006)認(rèn)為藥品的消費(fèi)具有剛性、非獨(dú)立性等,這些是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的基礎(chǔ)原因[7];(2)藥品研制開發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他產(chǎn)業(yè)投資,只有高回報(bào)率才能吸引高投資。舍曼·富蘭德,艾倫 ·C·古德曼 ,邁倫 ·斯坦諾 (2004)認(rèn)為制藥業(yè)的研發(fā)費(fèi)用占銷售額的比例在主要產(chǎn)業(yè)中居于首位,高額的研發(fā)費(fèi)用必然表現(xiàn)在藥品價(jià)格之中[8];(3)普通商品的價(jià)格決定采取投資→成本→價(jià)格的模式,而藥品的價(jià)格決定則采取產(chǎn)品屬性→價(jià)格的模式,新藥上市價(jià)格與同類老藥價(jià)格的對(duì)比可以印證這樣的定價(jià)模式[9]。這樣的特殊性決定了藥品的價(jià)值要高于普通商品的出廠價(jià)值,即藥品的價(jià)格或真實(shí)的出廠價(jià)明顯偏高。

2.2 獨(dú)特的需求結(jié)構(gòu)

藥品最大的特殊性體現(xiàn)在它獨(dú)特的需求結(jié)構(gòu)方面,即患者是藥品的需求方和最終消費(fèi)者。但是享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者不支付或僅僅支付小部分藥費(fèi),其余費(fèi)用由第三方即保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)支付。第三方支付的存在使得患者對(duì)藥品價(jià)格缺乏敏感度,進(jìn)而可能誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn),存在大量的人情方、營養(yǎng)方、謊報(bào)病情、小病大養(yǎng)等現(xiàn)象。湯少梁 (2004)認(rèn)為中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三方支付的利益格局顯然不利于抑制藥品價(jià)格的上漲[10];但是顧昕(2005)卻認(rèn)為我國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)根本沒有行使第三方購買者的職責(zé),"沒有運(yùn)用其強(qiáng)大的購買力代表病人向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購買服務(wù),從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格實(shí)施有效監(jiān)控"[11],導(dǎo)致包括藥費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用快速增長。

2.3 醫(yī)藥市場不對(duì)稱的信息構(gòu)成

信息不對(duì)稱是經(jīng)濟(jì)世界的普遍現(xiàn)象,但是醫(yī)療服務(wù)市場中的信息不對(duì)稱現(xiàn)象最為突出。自從 A rrow在 1963年發(fā)表《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》以來,醫(yī)療服務(wù)市場的不確定性和信息不對(duì)稱性就成為了學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。斯蒂格利茨(Stiglitz,1988)比較了醫(yī)療服務(wù)市場和一般商品市場,發(fā)現(xiàn)信息高度不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)市場的特征之一[12]。其實(shí),在醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管部門、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)生和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間普遍存在不同程度的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。吳建文、沈莉、喬延清 (2006)認(rèn)為 "藥價(jià)虛高"久治不愈的根本原因可能在于醫(yī)生與患者間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,這種不對(duì)稱會(huì)誘發(fā)醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求行為,自然成為了藥價(jià)虛高的重要根源[13]。這種觀點(diǎn)具有普遍性,如羅懷中(2006)、熊 季 霞 (2006)、蒙 丹(2007)[14-16]等學(xué)者都從這個(gè)角度探討了我國藥品價(jià)格虛高問題。張桂文、劉百實(shí) (2004)從醫(yī)患之間、藥品生產(chǎn)者和消費(fèi)者之間的信息不對(duì)稱[17];陳柳宇 (2007)則從醫(yī)患、藥患和政府對(duì)藥價(jià)的制定和監(jiān)管 3個(gè)方面的信息不對(duì)稱,分別探討了藥價(jià)虛高問題[18]。

2.4 醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清晰導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后、"以藥養(yǎng)醫(yī)"、管辦不分、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清晰等是導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高的根本原因,這是大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同的觀點(diǎn)。我國政府在醫(yī)療服務(wù)市場化改革過程中迅速降低對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼,并對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施嚴(yán)格的價(jià)格管制,從而扭曲了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制,迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取以藥補(bǔ)醫(yī)、以藥養(yǎng)醫(yī)的方法,獲取利潤。我國政府規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取15%的批零差價(jià),以此來彌補(bǔ)政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼的不足。但是我國的醫(yī)院對(duì)藥品的加價(jià)達(dá)到了42%,醫(yī)院 50%以上的收入要靠賣藥來解決,醫(yī)院 2006年的加價(jià)收入就接近 500億[19]。孫立 (2004)、胡銀環(huán)等 (2006)[20-21]都是從這個(gè)角度分析藥價(jià)虛高原因的,于德志(2005)、朱宏 (2006)[22-23]則通過抽樣調(diào)查獲取數(shù)據(jù),進(jìn)而驗(yàn)證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格加成銷售制度是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的重要根源。

2.5 藥品流通的專屬管制

由于藥品的專有屬性、效果兩重性和高度的專業(yè)性使得世界上幾乎所有國家都對(duì)本國制藥業(yè)以及藥品流通實(shí)行一定的管制政策,包括藥品的注冊(cè)、審批、招標(biāo)、定價(jià)等等。藥品的政府管制,旨在從制度上保證消費(fèi)者獲得更多的藥品信息和醫(yī)療保健服務(wù),從而盡量降低交易成本和健康風(fēng)險(xiǎn)。[24]但是我國的藥品管制制度特別是藥品定價(jià)制度存在設(shè)計(jì)缺陷,成為了導(dǎo)致藥價(jià)虛高的一個(gè)重要的制度根源。很多學(xué)者從這個(gè)角度進(jìn)行了分析,比如鄭大喜(2006)、蔡 輝 明 (2008)[25～26]等 ,劉桂林、張胡慧、王生田認(rèn)為我國藥品定價(jià)制度存在缺陷,即定價(jià)依據(jù)難以測定,無法掌握企業(yè)真實(shí)成本,藥品審批權(quán)與定價(jià)權(quán)分離,藥品定價(jià)范圍太窄,由各級(jí)物價(jià)主管部門定價(jià)的藥品價(jià)格缺乏完善的協(xié)調(diào)機(jī)制。[27]盡管發(fā)改委進(jìn)行了 20多次強(qiáng)制性的藥品降價(jià),但是仍無法遏制藥價(jià)攀升的勢頭,反而導(dǎo)致了很多基本藥物的短缺,一些臨床必需的廉價(jià)藥品甚至從市場上消失了[28]。所以必需改革和完善藥品監(jiān)管制度特別是政府的藥品定價(jià)制度。

2.6 藥品生產(chǎn)的無序競爭

目前我國的藥品生產(chǎn)領(lǐng)域存在大量的盲目投資和重復(fù)建設(shè),造成制藥行業(yè)生產(chǎn)集中度低、產(chǎn)品創(chuàng)新能力差,基本屬于無序競爭狀態(tài);藥品市場秩序混亂,流通環(huán)節(jié)多、藥品分銷的集中度低、規(guī)?；潭鹊汀⑽锪髋渌退降?導(dǎo)致藥品交易成本高,藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)被迫虛列成本、虛高藥品定價(jià),采取虛假差異化的競爭模式,無形之中推動(dòng)了藥品價(jià)格的攀升和居高不下。很多學(xué)者通過分析我國藥品的生產(chǎn)與流通領(lǐng)域而探討藥價(jià)虛高的根源,比如王靜 (2005)、陳文玲 (2005)、熊平(2005)[29-31]等。楊 悅、蔣 志 剛(2006)認(rèn)為:藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過多層代理商、批發(fā)商銷售到醫(yī)院和藥店,最后才到消費(fèi)者手中 ,形成"兩頭尖,中間寬"的利益分配格局[32];他們對(duì)比了中美兩國的藥品流通模式,并指出了我國藥品流通模式改革的難點(diǎn)和方向;黃興年(2005)認(rèn)為藥價(jià)虛高的癥結(jié)在于數(shù)量領(lǐng)先的雙寡頭壟斷的藥品流通市場結(jié)構(gòu)。[33]

3 有關(guān)藥品價(jià)格虛高的治理研究

3.1 醫(yī)藥分開的改革模式分析

從目前的文獻(xiàn)來看,對(duì)于如何治理藥品價(jià)格虛高的頑疾,國內(nèi)學(xué)者最傾向于采取醫(yī)藥分開的改革方式,并輔之以配套的改革措施。比如合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),適當(dāng)提高其中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的部分,考慮增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等,改革和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制,從而從根本上遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加價(jià)銷售行為和醫(yī)務(wù)人員的大處方、高價(jià)藥行為。劉偉(2002)認(rèn)為醫(yī)藥分開能從根本上治理藥價(jià)虛高頑疾[34];豐雷、孫林巖 (2006)認(rèn)為醫(yī)藥分業(yè)有助于建立統(tǒng)一開放的藥品市場、有助于切斷醫(yī)藥之間的必然聯(lián)系、有助于打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的制約[35];陳文玲 (2005)提出了醫(yī)藥分業(yè)的三個(gè)步驟:第一步,實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理、收支兩條線;第二步,將醫(yī)院藥房分離出來,成為獨(dú)立的法人經(jīng)營機(jī)構(gòu),隸屬關(guān)系仍由醫(yī)院代管;第三步,徹底實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理 "。[36]

但是,也有很多學(xué)者對(duì)醫(yī)藥分開的觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑,郝模 (2004)分析了醫(yī)藥分業(yè)的利益驅(qū)動(dòng),指出:廣大的藥品消費(fèi)者或支付者將是最終的利益受損者,而藥品流通渠道(批發(fā)和零售)和藥品生產(chǎn)商是政策受益者,政府將面臨提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)膲毫?也將面臨著是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展停頓還是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用非常規(guī)增長的兩難抉擇。[37]郭麗珍等(2006)認(rèn)為醫(yī)藥分業(yè)政策不可能從根本上切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系,醫(yī)藥分業(yè)政策也只是經(jīng)濟(jì)利益的轉(zhuǎn)移,依然無法解決藥價(jià)虛高問題[38];朱恒鵬(2007)提出醫(yī)藥分離不具備現(xiàn)實(shí)的可操作性,醫(yī)院收支兩條線的改革甚至?xí)M(jìn)一步刺激藥品價(jià)格的攀升[39];顧昕 (2008)認(rèn)為收支兩條線其實(shí)就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化之路,令醫(yī)療服務(wù)體系退回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制,因而是行不通的[40]。

3.2 改革藥品價(jià)格形成機(jī)制

我國政府的藥品價(jià)格定價(jià)機(jī)制備受各方詬病,因而改革和完善藥品的價(jià)格形成機(jī)制、改進(jìn)政府對(duì)藥品價(jià)格的管理方式自然成為了治理藥價(jià)虛高的有效途徑。很多學(xué)者對(duì)國外先進(jìn)的藥品價(jià)格管理體制進(jìn)行了卓有成效的研究。孫利華,田雪瑩 (2004)認(rèn)為缺乏公認(rèn)的、科學(xué)合理的用以指導(dǎo)藥品定價(jià)的依據(jù)是導(dǎo)致藥價(jià)虛高的重要原因,因此應(yīng)利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指導(dǎo)藥品定價(jià),來提高藥品定價(jià)的科學(xué)性與合理性,具體方法是站在全社會(huì)的高度,采用成本—效果分析方法對(duì)新藥和已有藥品的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行比較,從而可以得出新藥具有經(jīng)濟(jì)性的價(jià)格范圍[41];梁雪峰 (2006)分析了現(xiàn)行藥品價(jià)格管制體制的弊端,認(rèn)為應(yīng)該重新設(shè)定藥品價(jià)格管制范圍、采用參考定價(jià)的價(jià)格管制方式、加強(qiáng)新藥審批與商品名注冊(cè)管理、規(guī)范醫(yī)生處方行為、完善集中招標(biāo)采購制度等[42];傅書勇,孫淑軍 (2008)認(rèn)為藥品政府定價(jià)失靈其根源在于缺乏完善的定價(jià)機(jī)制,因此應(yīng)該強(qiáng)化藥品政府定價(jià)的效果,不僅應(yīng)對(duì)藥品推薦者加強(qiáng)控制,還應(yīng)將政府定價(jià)轉(zhuǎn)向政府授權(quán),避免過度競爭,同時(shí)應(yīng)對(duì)特殊藥品生產(chǎn)企業(yè)給予合理補(bǔ)償?shù)?從而才能使藥品價(jià)格變得較為合理[43]。張仁偉 (2003)指出西班牙藥品價(jià)格管理的形式主要有定價(jià)控制、利潤控制、比較定價(jià)、參考定價(jià)與強(qiáng)制削價(jià)等,并認(rèn)為采取直接控制國家的藥品價(jià)格比采取間接控制國家的藥品價(jià)格水平為低[44];陳宇萍 (2005)比較了歐盟主要國家藥品價(jià)格的管理方式,建議完善我國藥品價(jià)格制訂原則,建立藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制,實(shí)行藥品價(jià)格分類管理[45];劉昕、史錄文(2008)研究了日本的藥品價(jià)格管理模式,認(rèn)為日本在新藥定價(jià)、創(chuàng)新藥評(píng)價(jià)、市場價(jià)格調(diào)查、仿制藥定價(jià)等方面有較為科學(xué)的定價(jià)流程,而且在定價(jià)方法中融入了藥物濟(jì)學(xué)思想 ,值得借鑒[46]。

4 對(duì)相關(guān)研究成果的簡述

目前來看關(guān)于我國藥品價(jià)格虛高以及相關(guān)問題研究的文獻(xiàn)可謂是汗牛充棟,幾乎涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制、藥品的流通模式、藥品流通市場結(jié)構(gòu)、利益機(jī)制、藥品的政府監(jiān)管以及藥品價(jià)格的形成機(jī)制等諸多方面。還廣泛借鑒了主要發(fā)達(dá)國家在藥品監(jiān)管特別是藥品價(jià)格管制方面的成功的經(jīng)驗(yàn),提出了一些具有參考價(jià)值的研究思路和政策建議。然而,目前的研究成果也存在一定的問題。

(1)藥品價(jià)格虛高的問題是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革過程中所遭遇的深層次的體制問題?，F(xiàn)有的研究雖也有很多從制度根源來探討藥品價(jià)格虛高問題,但往往只從某個(gè)體制出發(fā)。比如從藥品流通體制或者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制出發(fā)或者僅從單個(gè)側(cè)面和具體環(huán)節(jié)上,而未從整體上作全面系統(tǒng)的分析;著眼于現(xiàn)象分析的闡釋,而沒有深入挖掘現(xiàn)象背后的深層次制度原因和體制原因;孤立的評(píng)價(jià)藥品價(jià)格的高低,將導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高的責(zé)任歸咎于藥品價(jià)格管制政策的缺陷是不全面、不科學(xué)的。

(2)有的研究成果沒有認(rèn)識(shí)到對(duì)藥品問題的分析必然離不開對(duì)醫(yī)療服務(wù)問題的分析;對(duì)藥品生產(chǎn)流通市場的分析必然離不開對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場的分析。長期以來強(qiáng)制性的降價(jià)政策或者政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購政策其失敗的根源就在于"頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳"的解決方式。藥品價(jià)格虛高頑疾的根源其實(shí)在于醫(yī)療服務(wù)市場的不完全競爭性,即某些大型公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的情形下把其在醫(yī)療服務(wù)市場上的壟斷地位延伸到藥品銷售市場,進(jìn)而進(jìn)行捆綁銷售導(dǎo)致醫(yī)院銷售藥品的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于零售藥店的價(jià)格,這是我國藥品價(jià)格虛高的罪魁禍?zhǔn)住Ｖ芷淙试凇恫∮兴t(yī)當(dāng)問誰》中的第十篇《藥的問題在哪里?》直截了當(dāng)?shù)奶岢隽?禍根不在藥,特別不在藥廠和藥商之間的競爭。藥的問題在于醫(yī)對(duì)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入和相對(duì)價(jià)格的不當(dāng)管制"[47],即藥的問題根本而言就是醫(yī)的問題。

(3)治理藥價(jià)虛高問題是一個(gè)龐大的系統(tǒng)性工程,有的研究成果都是試圖強(qiáng)調(diào)某一個(gè)體制改革來解決藥品價(jià)格虛高的痼疾。實(shí)踐證明目前依然沒有找到一個(gè)行之有效的方法。張立軍 (2008)設(shè)計(jì)了三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥 )聯(lián)動(dòng)改革的總體方案[48]。詳細(xì)分析了多年的醫(yī)療體制、醫(yī)療保障和醫(yī)藥改革的失敗和教訓(xùn),利用軟系統(tǒng)方法論確立了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的總體目標(biāo)和戰(zhàn)略方案,利用關(guān)鍵成功因素法和相關(guān)系數(shù)法分析確立了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵突破口,最后構(gòu)建了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的總體模型。應(yīng)該說這是關(guān)于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革理論的一種很好的嘗試。2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案明確提出了治理藥品價(jià)格虛高的 5個(gè)方法:合理調(diào)整政府管理價(jià)格的范圍、建立國家基本藥物制度、切實(shí)加強(qiáng)流通環(huán)節(jié)藥品差價(jià)率的管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別加價(jià)、原研藥與仿制藥價(jià)格的銜接等。同時(shí)新醫(yī)改方案也提到了推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革和公立醫(yī)院改革,這體現(xiàn)了一種寬廣的視野,是對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革思路的一種準(zhǔn)確的闡釋。

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