王 宏,王海威,陳永鵬,武 權(quán),李鴻宇

(海軍總醫(yī)院,北京 100048)

檢傷分類是突發(fā)公共衛(wèi)生事件時實施傷員救治的第一步,貫穿于現(xiàn)場救護(hù)與確定性治療之間的每一個醫(yī)療救治環(huán)節(jié)。與戰(zhàn)地醫(yī)學(xué)救援和醫(yī)院急診科平時的檢傷分類不同的是,我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件時傷員的救治是以搶救生命,維護(hù)和保障器官功能為核心,在不同的救治強度下實施動態(tài)的時效救治。因此,檢傷分類是一個基于原則而非權(quán)宜的決策過程,如果分類人員不掌握檢傷分類決策的道德價值和倫理學(xué)立足點,就會作出錯誤的分類決策。本文從倫理學(xué)的角度對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時傷員的檢傷分類原則進(jìn)行了研究。

1 公平原則

公平是倫理的基本屬性,主要包括平等和公正兩個方面。[1]檢傷分類的公平性正是醫(yī)務(wù)人員面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)時,救援現(xiàn)場醫(yī)療資源短缺情況所尋求的一種倫理解決方案。用實踐理性的原則來思考,檢傷分類的公平原則具體體現(xiàn)在以下四個方面。

1.1 救治機會均等

突發(fā)公共衛(wèi)生事件檢傷分類的重要原則主要體現(xiàn)在救援現(xiàn)場的每一名傷病員均享有均等接受醫(yī)療援助的機會上,與國籍、民族、性別、年齡、傷病前的健康狀況等因素?zé)o關(guān)。按照先重后輕、先急后緩的分類原則,將救治機會平等納入突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有限的醫(yī)療資源保障范疇,既體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人道主義,同時也是醫(yī)務(wù)工作人員服務(wù)廣大人民群眾的重要體現(xiàn)。

1.2 不傷害和有利原則

公平是各種關(guān)系就利益問題達(dá)成妥協(xié)的產(chǎn)物,符合社會倫理學(xué)“不損害他人利益”這一最基本原則?！皩⒉粋υ瓌t視為道德的主導(dǎo)觀念及應(yīng)用倫理學(xué)最核心的價值原則的做法,雖然表面上看‘降低’了道德的要求和水平,但實際上卻是人們以理性的方式所能期待的最好的東西”。[2]由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件時各救治機構(gòu)的醫(yī)療水平和救治條件不均衡,同一個傷員可能因為檢傷不仔細(xì)、分類不當(dāng)導(dǎo)致某些嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至受到生命威脅。從這個意義上來講,不傷害原則是分類員最起碼的倫理守則和道德底線。在此基礎(chǔ)上,遵循行善和有利原則。[3]行善和有利原則要求救護(hù)的措施對傷員確有幫助,在利害共存時要權(quán)衡利害大小,使用最優(yōu)化原則,以最小的損傷代價獲得最大的健康利益。

1.3 效用原則

效用原則也被稱作“最大幸福原則”,它要求無論誰來做某項工作,都需要有相同或者相似的產(chǎn)出與后果。[4]檢傷分類方案在傷員中系統(tǒng)地將醫(yī)療救護(hù)的產(chǎn)出、資源受限的負(fù)擔(dān)、延期處置的壓力一一分解。這種行為在公平分配領(lǐng)域引發(fā)了一個經(jīng)典的問題,那就是從倫理學(xué)的角度看,在批量傷員中應(yīng)當(dāng)怎樣去分配這些醫(yī)療服務(wù)的好處,又怎樣去分擔(dān)醫(yī)療資源受限所帶來的壓力。效用原則衡量的是檢傷分類中最受人關(guān)注的公平性。但完全處理好檢傷分類的公平有兩個難題:一個是與分類利害相關(guān)的范疇以及分類所關(guān)心、關(guān)注的群體是否就是應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注的;另一個是對于公平與不公平的分類的后果又應(yīng)當(dāng)如何評判。

1.3.1 利害相關(guān)的范疇。

檢傷分類往往聚焦于特定形勢下有醫(yī)療救護(hù)需求的傷員,要求配置可利用的資源來達(dá)到使每個傷員的傷情穩(wěn)定或完全康復(fù)。這些傷員是檢傷分類最需要直接關(guān)注的人,這個分類方法的效果也是很容易被預(yù)測和測量的。[5]那么,分類員在檢傷分類的過程中是應(yīng)當(dāng)關(guān)注處于特定狀態(tài)的有醫(yī)療服務(wù)需要的傷員還是要關(guān)注現(xiàn)在或一個可以預(yù)知的時限內(nèi)的所有的同樣具有醫(yī)療需要的人呢?因為一個分類決策往往會決定一個傷病員的預(yù)后,所以檢傷分類的效用原理要求所有能預(yù)見的后果都要考慮到。

1.3.2 后果的權(quán)衡。

基于檢傷分類預(yù)期的結(jié)果而作出的選擇行為要求分類員能夠精準(zhǔn)合理地預(yù)測出這個行為所帶來的后果究竟會是什么。

在檢傷分類后果權(quán)衡這個問題上,我們需要考慮到某些現(xiàn)場檢傷分類方法與程序。如果這些傷員受了致命傷,檢傷分類員通過檢傷準(zhǔn)確判斷其為瀕死狀態(tài),然后對其所負(fù)傷病實施延遲處置將有助于提高可利用醫(yī)療資源的利用效率,因為保存下來的資源就能夠用來救治更多的危重傷員。實質(zhì)上,權(quán)衡后果的標(biāo)準(zhǔn)之一就是在檢傷分類狀態(tài)和分類員評估技能基礎(chǔ)之上的救治效用最大化。

1.3.3 不平等后果的產(chǎn)出。

由于在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時醫(yī)學(xué)救援現(xiàn)場醫(yī)療資源與需求存在不平衡,某些傷病員需要從顧全大局的角度服從其他人的需要。因此,一個由效用原則映射的檢傷分類方案可以指導(dǎo)醫(yī)生將醫(yī)學(xué)處置的重心偏離那些分類為“期待救治”的傷員,而把資源投向那些負(fù)有重傷但可以救活的重傷員。在這個背景下,某個瀕死傷員就不得不以接受死亡的方式來挽救其他的難友。

1.4 公正

決策和行動在程序上和實質(zhì)上有不同的內(nèi)涵。在程序上,如果分類員的行為符合既定的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)和實施方案的要求,就可以被認(rèn)作是公平的。因為檢傷分類決策是根據(jù)在行動之前就已經(jīng)定好的框架實施的,人們就得承認(rèn)檢傷分類程序的正確性,這個分類框架是必須要遵守的。在程序?qū)用嫔?分類原則的偏差主要來自于分類員的武斷或者個人偏見。在實質(zhì)上,分類員的行動要是符合一個公認(rèn)是公平的標(biāo)準(zhǔn)或者是法則,我們就得認(rèn)可這個行為是公平的。因為檢傷分類在傷員中間分配稀缺的醫(yī)療資源,需要一個或更多的公平的法則也就是既定的檢傷分類方案來支撐。

2 功利原則

功利主義是以目的論和結(jié)果論為主張的倫理學(xué)思想。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時傷員檢傷分類的功利原則主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

2.1 檢傷分類的功利性質(zhì)

檢傷分類是關(guān)乎傷員的健康與疾病,生存與死亡的行為,其功利性是醫(yī)學(xué)人道主義,其核心是救死扶傷。這種特性要求分類員在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時要發(fā)揚革命英雄主義精神,排除萬難,不怕犧牲,爭取救治更多的傷員,挽救盡可能多的生命。

2.2 集體主義

突發(fā)公共衛(wèi)生事件時醫(yī)療資源面向的是已經(jīng)發(fā)生的和將要發(fā)生的所有傷員,檢傷分類的功能是在有限資源的框架下盡可能多地展開醫(yī)療救護(hù)。因此,分類員開展檢傷分類工作要立足于集體利益。

3 科學(xué)決策原則

3.1 恪守科學(xué)認(rèn)定準(zhǔn)則

對傷員分別做出暫不處置、期待救治、緊急救治、延遲救治等分類對危重傷員個體而言,往往關(guān)系到生命或者是器官功能的存續(xù);對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的整個現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援而言,如能有效分類出經(jīng)過簡單處置就可以參加到救援工作的傷員,對現(xiàn)場救援的人力是一個有效的補充,對救援的結(jié)果也會帶來積極的影響。因此,對任何一名傷員的分類都必須首先進(jìn)行科學(xué)的醫(yī)學(xué)判斷和準(zhǔn)確的評價,只有具備充分的科學(xué)依據(jù),才能作出精準(zhǔn)的分類醫(yī)療決策。這些必備的科學(xué)依據(jù)是:由兩名以上的驗傷分類員根據(jù)現(xiàn)場救治需要,結(jié)合單個傷員的傷情、傷部、傷類、傷型和傷勢做出明確診斷,證明符合某一醫(yī)學(xué)處置指征,按現(xiàn)場的醫(yī)療資源占有水平,實施檢傷分類。

3.2 尊重生命尊嚴(yán)

檢傷分類在這個問題上有兩個方面的內(nèi)涵:一是針對傷員。如果傷員頭腦清醒,醫(yī)患溝通充分,就需要參考并尊重其意愿;如果傷員為腦死亡或不可逆昏迷,意識喪失,則需由兩名以上人員確定其醫(yī)學(xué)處置分類。二是針對救治需要和可利用醫(yī)療資源占有水平。分類員有權(quán)根據(jù)現(xiàn)場需要和救治傷員所需的可利用的醫(yī)療資源的占有水平,自主決策傷員流向和醫(yī)學(xué)處置類型,這種情況下能夠有效避免由于過度分類和分類不足的行為給傷員帶來更為嚴(yán)重的甚至是不可挽回的醫(yī)學(xué)傷害。

3.3 遵循必要的檢傷與分類程序

為了克服檢傷分類實施過程中的隨意性,避免出現(xiàn)疏漏,除了強調(diào)分類員個人醫(yī)德修養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)外,從管理上建立和運用程序機制則是當(dāng)務(wù)之急。這套程序機制應(yīng)該覆蓋突發(fā)公共衛(wèi)生事件時傷員從受傷開始到做完確定性治療后康復(fù)性治療的全過程,尤其是在檢傷標(biāo)準(zhǔn)、傷情與傷勢判斷、分類流向、分類處置等幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上必須起到嚴(yán)把關(guān)口的作用。例如在分類組編配急救經(jīng)驗豐富的高年資分類員負(fù)責(zé)檢傷分類,評價對期待救治和暫不處置分類是否符合傷員真正的醫(yī)療需求和救治現(xiàn)場的實際需要;評價對期待救治分類的傷員的傷情與傷勢判定是否與客觀事實吻合;評價對緊急醫(yī)療處置的分類是否有分類過度的現(xiàn)象存在?遵循必要的檢傷與分類程序可以避免主觀偏差與人為失誤,對于降低突發(fā)公共衛(wèi)生事件時傷員傷死率和傷殘率具有積極意義。

[1] 徐陵中,邴媛媛.衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院管理,2001,(5):265-267.

[2] 甘紹平.應(yīng)用倫理學(xué)前沿問題研究[M].南昌:江西人民出版社,2002:21.

[3] 唐代興.利益?zhèn)惱韀M].北京:北京大學(xué)出版社,2002:281.

[4] Beauchamp TL,Childress JF.Respect forautonomy.In Principlesof Biomedical Ethics[M].5th ed.New York,NY:Oxford University Press,2001:57-112.

[5] Engelhardt HT Jr.The Foundations of Bioethics[M].2nd ed.New York,NY:Oxford University Press,1996.