劉麗萍 馬正香

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，約占所有異位妊娠的95% ～98%，以壺腹部妊娠最多，約占55% ～60%，其次為峽部，占20% ～25%，再次為傘端，占17%［1］。輸卵管妊娠早期診斷率的提高，為保守治療早期輸卵管妊娠，保留患者生育功能創(chuàng)造了條件。本院采用腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管妊娠，取得滿意臨床效果，報告如下。

一、 資料與方法

1.對象 2 007年9月～2008年12月輸卵管妊娠患者56例，平均年齡27(16～38)歲。40例B超均顯示附件區(qū)有囊性液性暗區(qū)或囊實性包塊，86例直腸子宮陷凹可見少量液性暗區(qū)。40例術(shù)前測定β－h(huán)CG ＞1 000U/L，均要求保留輸卵管功能。

2.輸卵管妊娠診斷標準 腹腔鏡下未破裂者可見輸卵管壺腹部增粗形成包塊，表面呈紫藍色或暗紅色，如破裂可見裂口或見局部少許血液、血塊。如為傘部妊娠則見傘部擴張，有血塊附著。如破裂后出血較多，時間較長，形成血塊機化，包裹輸卵管，即為陳舊性異位妊娠。

3.手術(shù)方法 術(shù)前準備同常規(guī)婦科開腹手術(shù)，全身麻醉后取頭低足高截石位。腹腔鏡觀察孔位于臍孔與劍突下連線中點，觀察鏡置腹腔后常規(guī)探查，明確妊娠部位及腹腔積血情況。于左右麥氏點及觀察孔偏兩側(cè)平行線與鎖骨中線交叉點置操作孔共4個。術(shù)中人工氣腹壓力恒定保持在2.0kPa以下。于輸卵管妊娠部位，輸卵管系膜對側(cè)，取與輸卵管縱軸平行方向，充分“內(nèi)凝”約長1～2cm，寬0.5cm的內(nèi)凝帶，深達輸卵管腔。用微形剪剪開輸卵管腔，取出孕囊，用生理鹽水仔細沖洗，止血?？梢山q毛殘留者局部注射甲氨蝶呤15mg。沖洗腹腔，縫合穿刺口。

4.觀察指標 包括手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及手術(shù)并發(fā)癥情況。術(shù)中出血量計算方法為吸引瓶內(nèi)液體總量減去沖洗液量。術(shù)后病率指術(shù)后24h后連續(xù)2次(間隔4h)體溫＞38℃，但無感染者。

二、 結(jié)果

1.術(shù)中術(shù)后情況 53例為輸卵管壺腹部及傘端妊娠流產(chǎn)型，3例為輸卵管壺腹部妊娠破裂型(破口＜2cm)。1例因妊娠輸卵管腫脹＞5cm剝離孕囊困難，術(shù)中出血較多，改為輸卵管切除術(shù)，其他患者均順利完成手術(shù)。出血量＜100ml 40例，100～300ml 16例，均未輸血。手術(shù)時間40～60min，術(shù)后應(yīng)用抗生素 5.1 ±1.5d，肛門排氣時間 2.2 ±0.4d，住院時間6.6 ±1.4d。

2.復(fù)查情況 術(shù)后患者均行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，輸卵管通暢率為90%。

三、 討論

輸卵管妊娠中10%的患者再患輸卵管妊娠，50%～60%患者不孕［2］。因此，對輸卵管妊娠患者及時恰當?shù)闹委熤陵P(guān)重要。而腹腔鏡手術(shù)則能夠在及早準確診斷異位妊娠的同時，選擇最恰當?shù)姆椒ㄟM行治療，從而避免發(fā)生腹腔內(nèi)大出血等嚴重后果，它不但有利于早期診斷，而且可根據(jù)患者對生育的要求與否，選擇實施輸卵管保守性手術(shù)［1］。特別是對希望保留生育功能的年輕婦女行腹腔鏡下手術(shù)可保留輸卵管。

腹腔鏡下保守性治療手術(shù)有:輸卵管“開窗”術(shù)、妊娠組織壓除術(shù)、局部注射MTX。本組53例為輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)型，3例為輸卵管壺腹部妊娠破裂型，采用鏡下輸卵管“開窗”術(shù)，55例成功，1例失敗(后改為輸卵管切除術(shù))，總結(jié)失敗原因，筆者認為選擇適應(yīng)證至關(guān)重要。為此筆者將其適應(yīng)證歸納為:①內(nèi)出血不多，一般情況良好;②峽部或壺腹部妊娠，妊娠輸卵管腫大＜3cm的未破裂型或流產(chǎn)型;③盆腔無明顯粘連，視野清晰。間質(zhì)部妊娠與輸卵管破損明顯者不宜“開窗”術(shù)。

本文術(shù)式為輸卵管功能重建術(shù)，為此要求做到:①充分游離輸卵管確保其可移動性;②輸卵管切開時，切口要足夠長(以1～2cm為宜)，過小不宜清除管腔內(nèi)容物;③如剝離困難者，不必硬剝，以免損傷輸卵管黏膜以致出血，可用電凝、內(nèi)凝或用MTX15～20mg局部注射等破壞殘留的絨毛;④輸卵管切口目前都不主張縫合，以避免瘢痕形成導(dǎo)致管腔狹窄。⑤術(shù)后必須警惕持續(xù)性異位妊娠(PEP)的發(fā)生。輸卵管妊娠保守性手術(shù)后，絨毛可能殘留，一般都能自行退化、死亡。但有時可能繼續(xù)存活、生長，發(fā)展為PEP，可預(yù)防用甲氨蝶呤。

綜上所述，保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠是保留生育功能的最理想選擇，對要求保留生育功能的患者通過腹腔鏡行保守性手術(shù)其效果明顯優(yōu)于根治術(shù)［2，3］。經(jīng)過國內(nèi)外大量臨床觀察驗證［1］，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠優(yōu)越性明顯，特別是在保留生育功能，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及減少再次異位妊娠方面。

1 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學.2006:396～408.

2 夏迎春，陳月秀.腹腔鏡在異位妊娠保守治療中的臨床意義.海南醫(yī)學，2006，(11):213～214.

3 姚書忠，王海英，陳玉清.輸卵管異位妊娠術(shù)后生殖狀況及其影響因素分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(5):358～360.