張慶堯 江洋深 王敬東

(大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院普外科,遼寧 大連 116021)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)作為慢性膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn),已得到人們普遍認(rèn)可。對于急性膽囊炎而言,曾被認(rèn)為是 LC手術(shù)的相對禁忌證。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,急性膽囊炎已不再是LC的禁忌證,LC越來越多地用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療〔1〕。但老年患者因其年老體弱、常合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病,增加了LC手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧性分析我院收治的高齡急性膽囊炎患者(年齡≥70歲)54例實(shí)施LC治療的臨床資料,以探討高齡急性膽囊炎早期實(shí)施LC的安全性和可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年 5月至 2009年 12月我院收治的急性膽囊炎患者 54例,男 23例,女 31例,年齡 70～89歲,平均 78.5歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)右上腹痛或近期右上腹痛加劇,惡心、嘔吐,不同程度的寒戰(zhàn)發(fā)熱,均有不同程度的右上腹壓痛及反跳痛,觸及腫大膽囊 23例,Murphy征陽性 36例。初次發(fā)病 7例,既往有膽石癥、膽囊炎病史 47例。B超和CT檢查膽囊明顯腫大 49例,均有膽囊壁增厚,毛糙;合并膽囊結(jié)石 52例,膽囊息肉 2例,提示急性結(jié)石性膽囊炎 52例,急性非結(jié)石性膽囊炎 2例。按術(shù)中所見及病理分類:急性單純性膽囊炎 16例,化膿性膽囊炎 29例,壞疽性膽囊炎 9例。本組均并存內(nèi)科疾病,其中高血壓 32例,冠心病 21例,慢性支氣管炎 24例,糖尿病 34例。

1.2 方法 本組手術(shù)均急診在全麻插管下進(jìn)行,采取低腹壓、緩慢充氣建立 CO2氣腹,氣腹壓力控制在 10～12 mmHg;采用3孔或 4孔技術(shù)操作,腹腔鏡探查后評估手術(shù)難度,即膽囊周圍粘連的情況,特別是膽囊三角是否粘連,膽囊張力大小,膽囊壁炎癥水腫的程度。膽囊張力較大者,首先行膽囊穿刺減壓。采用超聲刀鈍、銳性分離膽囊周圍粘連,仔細(xì)分離膽囊三角,用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈,順行或逆行剝離膽囊,膽囊床徹底止血,常規(guī)局部沖洗。術(shù)中嚴(yán)密檢測血壓和CO2變化,避免出現(xiàn)低血壓。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、早期離床活動(dòng)。

1.3 結(jié)果 54例中,順利完成 LC手術(shù) 52例,上述病例無膽瘺、術(shù)后出血和傷口感染等并發(fā)癥,均痊愈出院,住院時(shí)間3～7 d,平均住院 5d;中轉(zhuǎn)開腹 2例。

2 討 論

2.1 老年急性膽囊炎的特點(diǎn) ①老年患者體質(zhì)差,重要臟器功能均有不同程度損害,多伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病等并存病,全身器官儲備能力、應(yīng)激能力、機(jī)體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)能力差,對手術(shù)打擊的耐受力差。如麻醉誘導(dǎo)、插管或氣腹壓力快速增高,對心血管系統(tǒng)生理功能干擾較大,使原本潛在功能障礙或器質(zhì)性病變被誘發(fā),增加了 LC風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。術(shù)前應(yīng)高度重視患者并存病的診斷及處理,正確評估患者對麻醉和手術(shù)的耐受性。②老年患者的免疫功能低下、機(jī)體反應(yīng)差,臨床表現(xiàn)不典型,但病理改變較重〔3〕。本組 9例膽囊壞疽、29例膽囊周圍膿腫形成,但體溫未超過 38℃,白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞也略升高。③老年患者多有反復(fù)發(fā)作史且病程長,膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊三角辨別不清者較多,手術(shù)難度大。本組病例膽囊周圍均有不同程度的急、慢性粘連;2例膽囊三角解剖困難。

2.2 LC手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 一般認(rèn)為急性膽囊炎在發(fā)病 72 h以內(nèi)行 LC是安全的。而對于老年病人而言,急性膽囊炎往往在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生,膽囊壁多已纖維化、萎縮,膽囊功能減退或消失,抗菌及凈化能力降低,加之血管硬化因素,一旦膽囊炎急性發(fā)作,病程進(jìn)展快,保守治療效果差,易發(fā)生膽囊化膿、積膿、壞疽、穿孔,產(chǎn)生嚴(yán)重后果〔3〕。因此,除全身情況差不能耐受手術(shù)者外,均應(yīng)爭取在發(fā)病 24 h施行LC手術(shù)。此期間膽囊及肝門處粘連多為纖維素性急性粘連,易于分離,可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)病時(shí)間超過 24 h,由于局部粘連水腫加重,解剖層次不清,手術(shù)相對較困難,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及住院時(shí)間長的可能。本組 2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者,均在發(fā)病 72 h以上。Coenye〔4〕等人也認(rèn)為對于老年急性膽囊炎病人,盡早實(shí)施LC是安全的。

2.3 術(shù)中操作技巧 ①采用低氣腹壓:壓力在 10～12 mmHg。低氣腹壓力可降低氣道壓,減少心腦血管意外和心律失常發(fā)生,減少 CO2蓄積和吸收,減輕酸中毒。②膽囊減壓:對于急性膽囊炎膽囊腫大、張力較高,囊壁水腫,不易于鉗夾牽拉顯露膽囊三角者,應(yīng)及時(shí)行膽囊穿刺減壓。膽囊變小后,有利于鉗夾牽拉操作,充分暴露膽囊三角。③松解粘連:對于膽囊周圍粘連較重者,可采用鈍、銳性分離方法。如果是早期包裹性粘連,可應(yīng)用分離鉗和吸引器頭刮吸分離;如果是陳舊致密性粘連,可應(yīng)用電鉤和超聲刀仔細(xì)解剖。尤其是膽囊三角區(qū)粘連較重,膽囊管和膽囊動(dòng)脈解剖困難時(shí),更需要仔細(xì)、輕柔操作,先解剖后三角,明確膽囊管走向,再解剖前三角,充分解剖顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈。手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清,30 min解剖無進(jìn)展,出血難以控制,Mirizzi綜合征等情況,應(yīng)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹,避免并發(fā)癥特別是膽管損傷的發(fā)生〔5〕。本組 2例因膽囊三角無法充分解剖暴露而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。④膽囊管的處理:在急性膽囊炎早期,膽囊管水腫增粗并不嚴(yán)重者,均可以采用可吸收夾或 Hamlock夾夾閉;對于膽囊管因炎癥增粗,細(xì)小結(jié)石淤積嵌頓,采用可吸收夾或 Hamlock夾夾閉困難者,可在先裸化膽囊管后,采用絲線鏡下雙重結(jié)扎。對于膽囊三角不能充分顯露、裸化時(shí),也可在逆行游離膽囊床后,采用圈套器雙重套扎膽囊管。本組 6例采用逆行膽囊切除,圈套器套扎膽囊管成功。⑤對于膽囊壞疽嚴(yán)重或膽囊極難游離者,可行膽囊部分切除,膽囊床殘留黏膜采用電凝棒燒灼處理。本組 5例行腹腔鏡膽囊部分切除處理。⑥常規(guī)鏡下沖洗膽囊窩區(qū),吸盡殘留物和壞死組織,同時(shí)仔細(xì)檢查有無膽漏和出血,必要者可留置肝下引流管。本組 4例留置引流管,術(shù)后 24 h引流量減少后拔出。

2.4 圍術(shù)期的處理 由于高齡老年患者年老體弱、常合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病,增加了LC手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。因此,在術(shù)前應(yīng)及時(shí)明確其并發(fā)的慢性疾病種類、嚴(yán)重程度,充分評估手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。對于不能耐受氣腹和手術(shù)打擊者,應(yīng)禁行 LC手術(shù),甚至開腹手術(shù),而改行膽囊穿刺減壓處理。對于合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病,但能夠耐受手術(shù)者,應(yīng)盡可能在短期內(nèi)(不超過 24 h)予以簡單處理其并存疾病,不要因?yàn)檫^多處理并發(fā)癥,而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,積極治療并存病,加強(qiáng)抗炎和支持治療,鼓勵(lì)早期離床活動(dòng),早期進(jìn)食,有助于高齡患者的康復(fù)。

1 Catani M,Modini C.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effective technique〔J〕.Hepatogastroenterology,2007;54(80):2186-91.

2 任德斌,趙國強(qiáng),馮蓮英 .高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期安全性探討〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2001;2(14):108.

3 黃潔夫.腹部外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1374.

4 Coenye KE,Jourdain S,Mendes da Costa P.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly:a retrospective study〔J〕.Hepatogastroenterology,2005;52(61):17-21.

5 黃明文,王 剛,鄒書兵,等.老年病人急性膽囊炎實(shí)施早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2007;13(7):782-4.