馬燕斌,李越鵬,袁占奎,薛 琴,叢恒飛,徐曉林,石 磊

(中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院,北京海淀100193)

眼瞼內翻是由于瞼緣或眼瞼表面被毛摩擦并刺激結膜和角膜而引發(fā)的一種眼瞼疾病。其臨床癥狀包括流淚、瞼痙攣、畏光、結膜炎和伴隨或不伴隨角膜潰瘍的角膜炎等。眼瞼內翻在小動物很常見,特別是一些特定品種的犬,如:沙皮、松獅、藏獒、羅威納、大丹、拉布拉多獵犬和英國斗牛犬等。我們對眼瞼內翻矯正術的手術方法及預后進行了觀察和統(tǒng)計,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例來源 2008年9月到2009年4月,在中國農業(yè)大學教學動物醫(yī)院進行手術治療的眼瞼內翻病例。術后2～8個月內通過來院復診或電話回訪的方式收集動物術后信息。最后信息較全的病例21例。

1.2 器械 Surgi-Vet異氟烷吸入麻醉機,無菌常規(guī)手術包。

1.3 麻醉 均采用吸入麻醉,丙泊酚(IV)誘導麻醉,氣管插管后用異氟烷維持麻醉。

1.4 手術方法 改良Hotz-Celsus方法:(1)患犬俯臥保定,頭部墊高。氯霉素眼藥水沖洗患眼后眼表涂布紅霉素眼藥膏?；佳垩壑芷つw剃毛消毒。(2)在內翻部位及外眼角距離瞼緣約5 mm平行瞼緣切開皮膚,根據內翻程度在切口外側切除一定寬度的“箭頭”形皮膚,矯正眼瞼內翻。(3)4-0或3-0乙交酯丙交酯(薇喬)無損傷可吸收線結節(jié)縫合皮膚。(4)創(chuàng)口涂布紅霉素眼藥膏。

1.5 術后護理 抗生素療法。眼部局部用藥。配戴伊麗莎白脖圈,嚴格防撓防蹭。術后12～14 d拆線。積極治療角膜損傷。

2 結果

2.1 品種 松獅犬15例,藏獒犬4例,英國斗牛犬1例,金毛犬1例。

2.2 年齡 手術時年齡最小的為8月齡松獅犬,年齡最大的為3歲藏獒犬。手術時的平均年齡為15個月,其中松獅犬的平均手術年齡為12個月。

2.3 手術部位 行雙側上下眼瞼內翻矯正術的有11例,其中10例為松獅犬,1例為藏獒犬;行單側上下眼瞼內翻矯正術的有5例,均為松獅犬;行雙側下眼瞼內翻矯正術的有5例,分別為藏獒犬3例,斗牛犬1例,金毛犬1例。

2.4 手術方法 均使用了Hotz-Celsus方法或改良Hotz-Celsus方法。15例松獅犬病例的同側上下眼瞼均發(fā)病,使用改良Hotz-Celsus方法。在只發(fā)生下眼瞼內翻的病例使用了Hotz-Celsus方法,同時發(fā)現外眼角有輕度內翻時也將切除部位延伸至外眼角,并將外眼角向外拉出。

2.5 術后效果 效果較好,主人較滿意,無內翻、外翻,眼淚及分泌物較少的有11例(50%);無內翻、外翻,但仍有中等至較多分泌物的有2例(9.1%),均為松獅犬;仍有輕度內翻的6例(27.3%),5例為松獅犬,1例為斗牛犬;仍有較嚴重內翻或眼瞼痙攣,不可見眼球的1例(4.5%),為松獅犬;有輕度下眼瞼外翻的2例(9.1%),1例為松獅犬,1例為藏獒犬;仍存在角膜混濁的6例(27.3%),其中3例仍有內翻,1例無內翻但仍有分泌物,1例因為犬抗拒無法滴眼藥,另外1例術后2個月回訪無內、外翻,無分泌物,仍有輕微角膜混濁。

3 討論

3.1 發(fā)病特點 在我們統(tǒng)計的病例中,數量最多的是松獅犬(15/22),該品種發(fā)病率高與眼和頭部結構的先天發(fā)育有很大關系。許多松獅犬眼球相對過小,幼年犬在生長過程中,眼球與瞼裂的發(fā)育不協(xié)調,瞼緣容易松弛且缺乏支撐,加之面部皮褶的不斷增多、加大,從而導致了眼瞼內翻。松獅犬發(fā)病較早,絕大多數在1歲前發(fā)病,在初診時已存在重度眼瞼內翻和嚴重的角膜疾病,如角膜血管生成、角膜肉芽組織生成等,這樣的病例即使未到成年,也需要進行手術治療,但必須告知主人術后眼瞼內翻復發(fā)或者發(fā)生眼瞼外翻的幾率較大。沙皮犬也有同松獅犬相似的問題,但因飼養(yǎng)數量相對較少,所以遇到的病例較少。其他犬種的發(fā)病率相對較低,且癥狀較輕,因此大多數幼犬都可以通過緩解痙攣、治療角膜疾病來使眼瞼內翻得到緩解,并將手術治療推遲到12月齡左右進行。另外值得一提的是藏獒犬,這個犬種眼瞼內翻的問題在外文資料中極少被提及,可能因為這是中國的特有犬種,且國外飼養(yǎng)數量少。藏獒犬可能會存在眼瞼內翻-外翻綜合征,因此需要根據具體情況制定治療方案。眼瞼內翻以外眼角和下眼瞼內翻為多見,有時外眼角由于韌帶牽拉導致內翻。在治療時可能不僅需要切除內翻部位的皮瓣,還要將外眼角韌帶進行部分切除。

3.2 檢查方法 眼瞼內翻可分為原發(fā)性和痙攣性,原發(fā)性眼瞼內翻在麻醉后仍呈現眼瞼向內蜷曲,而痙攣性眼瞼內翻在麻醉后可恢復正常,這主要繼發(fā)于疼痛和其他眼部疾病[1]。

在大多數原發(fā)性眼瞼內翻病例,由于角膜損傷引起的疼痛會繼發(fā)痙攣性眼瞼內翻,因此在進行手術矯正前應仔細檢查,去除痙攣性眼瞼內翻的因素,以免矯正過度。

首先鑒別原發(fā)性眼瞼內翻和痙攣性眼瞼內翻。在松獅犬、沙皮犬、英國斗牛犬等犬種大多存在原發(fā)性眼瞼內翻。而其他一些犬種有可能只存在繼發(fā)性或痙攣性眼瞼內翻。在初步檢查后應當滴入麻醉藥物,待痙攣緩解后再次進行檢查[2]。

眼瞼內翻可分為輕度、中度和重度。輕度為瞼緣向內傾斜45°,中度為瞼緣向內傾斜90°,而重度為瞼緣完全翻轉約180°[3]。眼瞼的檢查在麻醉前后都要仔細進行。

另外還應檢查可能存在的其他眼部疾病:使用Schirmer淚液試驗評估淚膜;進行熒光染色,潰瘍會加重眼瞼的痙攣,潰瘍可能是眼瞼內翻的原因或結果;檢查同時存在的睫毛的問題;評估房水的透明度和眼內壓[4]。

3.3 手術時機 應盡量推遲到動物成年后再進行手術矯正。因為隨著動物的生長發(fā)育,眼瞼及周圍皮膚的結構可能不斷變化,若過早實施手術很可能發(fā)生矯正過度或眼瞼內翻復發(fā)。但對于過于嚴重的眼瞼內翻,特別是角膜受損嚴重的病例可以盡早進行手術治療[3]。

3.4 手術方法 眼瞼折疊固定術:對于輕度的眼瞼內翻,可局部使用潤滑劑[3]和含有麻醉劑的眼藥來保護角膜,并且將切除手術推遲到動物成年。而對于較嚴重的幼犬眼瞼內翻,或是成年犬的痙攣性眼瞼內翻,則可以使用眼瞼折疊固定術(“tacking”)來進行暫時性糾正。使用3-0或4-0無損傷可吸收縫合材料在內翻的眼瞼處做幾個皮膚的“倫勃特”內翻縫合,使眼瞼皮膚折疊并固定在一起,從而使瞼緣翻出。在沒有并發(fā)癥的前提下(如縫線周圍膿腫、形成肉芽腫等),縫線通?？梢员３?～3周或更長。這種方法可以重復使用直至動物成年[1]。在很多癥狀輕微的病例可能不需要其他方法矯正了,因為縫合處的瘢痕組織會使輕度的眼瞼內翻自動矯正[3]。國外一些獸醫(yī)傾向于使用皮膚縫合器進行這項操作。有獸醫(yī)報道他們99%的病例可以在不進行全身麻醉的情況下實施這項操作[5],這對于年齡過小(如小于2個月)或年齡過大(如大于10歲)的犬是有意義的。

Hotz-Celsus方法:慢性和復發(fā)的眼瞼內翻最終需要手術糾正。多數手術過程是去除眼瞼特定部位的皮膚,這被稱為Hotz-Celsus方法。在內翻的部位切除一條月牙形皮膚,將缺損的皮膚縫合,會使眼瞼翻出。這種矯正方法可以用于成年犬的眼瞼內翻或在折疊固定后復發(fā)的眼瞼痙攣。

改良Hotz-Celsus方法:改良Hotz-Celsus方法切除的部位在上、下眼瞼及外眼角。這主要針對外眼角松弛并使上下眼瞼受牽連的病例。目前國內發(fā)病率比較高的松獅犬大多需要采用此方法。盡管有些松獅犬只有上眼瞼或下眼瞼出現內翻,但因為它們的眼球相對瞼裂來說過小,且皮膚皺褶過多,使得外眼角缺乏支撐極為松弛,導致嚴重內翻,因此能否將外眼角拉出往往成為手術的關鍵。

外眼角韌帶切除術:這種方法適用于頭骨較寬闊的犬種,它們外眼角韌帶的拉力會使顳骨邊緣的眼瞼內翻[1]。這種情況下即使切除外眼角的皮膚也可能不能達到理想的效果,因此需要將外眼角韌帶切除。手術過程包括結膜翻轉處的橫切和外眼角韌帶的部分切除。

Stades方法:當上眼瞼皮膚過多或長有較長較硬的睫毛,就會引起嚴重的倒睫-內翻綜合征,這時可以應用這種方法來解決。通常要把上眼瞼皮膚切除1.5～2.5 cm,目的是在消除眼瞼背側睫毛和表皮被毛的同時使上眼瞼外翻,使瘢痕化的表皮無毛且光滑。

皮褶切除術:在前額部皮褶較多而形成較大褶皺的病例可能需要切除前額的皮褶。對于松獅犬、沙皮犬這樣的犬種,面部的皮褶可能是影響手術效果的最大客觀因素,這樣的病例對于每個獸醫(yī)來說都富有挑戰(zhàn)性。有時我們可能需要使用兩種或兩種以上的方法才能解決這種復雜的眼瞼內翻的問題。

3.5 術中注意事項 松獅犬通常需要同時糾正上下眼瞼內翻的問題,但程度不一。上眼瞼受到前額部面褶的影響內翻更為嚴重,一般需要切除的皮膚寬度為0.6～2 cm,以縫合后上眼瞼呈現輕微外翻為佳,而愈合后通常不易發(fā)生外翻。下眼瞼在麻醉前檢查時可能呈現重度內翻,但多數是痙攣引起的,因此需要麻醉后再次仔細檢查。通常下眼瞼需要切除的寬度為0.2～0.6 cm不等,以縫合后呈現輕微內翻為佳。因為手術時,犬俯臥并將頭部墊高,使得下頜部及鼻部的皮膚上移,若術中下眼瞼完全矯正或矯正過度,動物站立后由于重力的作用,面部皮膚下垂并將下眼瞼下拉,會使下眼瞼出現外翻的情況。在松獅犬,手術的另一個關鍵點在于是否將外眼角拉出。外眼角處可能也需要將皮膚切除0.5～1.5 cm的寬度,這樣縫合后可將上下瞼緣拉平,并使外眼角得到一定的牽拉。然而去除過多的皮膚會使對合出現困難,因為外側創(chuàng)緣的長度總是大于內側創(chuàng)緣。當兩側創(chuàng)緣長度差距過大時,如何合理分配,并保持眼瞼形狀、不使外眼角過度上挑或下垂,在很大程度上依賴于術者的經驗和縫合技術。

斗牛犬的眼瞼內翻與松獅犬又有所不同,往往過度牽拉外眼角處會造成下眼瞼外側外翻,而內眼角處仍存在內翻,所以需要找準其內翻部位來進行矯正。

3.6 預后及并發(fā)癥 輕度和單純的眼瞼內翻預后一般較好,而嚴重和復雜的眼瞼內翻即便是經驗豐富的獸醫(yī)來進行手術,預后也慎重。術后可能出現的并發(fā)癥包括創(chuàng)口感染、開裂;輪匝肌受損導致的眼瞼活動異常;瞼板腺炎;鼻淚管系統(tǒng)損傷,以及矯正不足或矯正過度等。

3.7 矯正失敗的原因 若手術后仍存在較嚴重眼瞼內翻,可能的原因有:首先,初次手術時矯正不足,上、下眼瞼可能仍存在輕度內翻,或外眼角牽拉不夠;其次,由于各種原因該犬的角膜潰瘍未得到治療和緩解,發(fā)生痙攣性眼瞼內翻;另外還可能隨著動物的生長或面褶的問題而自然發(fā)生的眼瞼內翻。

還有一種情況是術后無眼瞼內翻或外翻,但仍有淚溢或較多分泌物,此時應該檢查犬只是否患有干眼癥、倒睫、鼻淚管系統(tǒng)疾病以及未治愈的角膜結膜疾病等。

3.8 醫(yī)患溝通 由于眼瞼內翻矯正術后受很多不可控因素的影響,眼瞼內翻有可能復發(fā),或由其他眼部疾病繼發(fā)眼瞼痙攣,可能需要二次手術矯正。應在術前與動物主人積極溝通,告知這些情況,尤其是未成年犬病例。并應向主人強調術后護理的重要性,尤其要防止動物磨蹭患眼,導致縫線斷裂,創(chuàng)口開裂。對于已發(fā)生角膜損傷的病例,應在術后積極治療,促進角膜恢復。

3.9 縫合材料及方法 過去我們使用7號絲線進行縫合,往往會引起感染或形成很大的瘢痕組織,而現在我們使用4-0薇喬無損傷可吸收線縫合能大大降低這種情況的發(fā)生,并使對合更加精密。國外的獸醫(yī)也推薦使用4-0或5-0無損傷可吸收縫線做多個精密的縫合。

[1]Cecil P Moore,Gheorghe M Constantinescu.Surgery of the adnexa[J].The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice,1997:1011-1027.

[2]Elizabeth A.Eyelid Surgery-Learning To Avoid Common Mistakes[C].Orlando:The North American Veterinary Conference,2007:836-839.

[3]F Stades.Diseases and Surgery of the Eyelids[C].Barcelona:Southern European Veterinary Conference&Cong reso Nacional AVEPA,2008:573-577.

[4]David J Maggs,Paul E Miller,Ron Ofri.Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophthalmology[M].4th ed.St Louis:Missouri,2008:107-119.

[5]Kerry L Ketring.Stainless Steel And T he Cornea-Staples For Spastic Entropion[C].Orlando:The North American Veterinary Conference,2005:692.