周 軍 吳 斌

泰興市第三人民醫(yī)院骨科（225400）

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，目前多提倡早期手術(shù)，堅強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能活動，避免傳統(tǒng)非手術(shù)治療所引起的骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬以及因臥床時間長引起的全身并發(fā)癥所致的高病死率[1]。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是較理想的一種內(nèi)固定選擇，但是亦存在一些問題，泰興市第三人民醫(yī)院自2004年5月至2008年6月共處理股骨粗隆間骨折68例，出現(xiàn)失敗病例8例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組68例，男性27例，女性41例，年齡52～85歲，平均67歲。股骨粗隆間骨折按Evans分類Ⅰ型7例，Ⅱ型29例，Ⅲ型23例，Ⅳ型8例，Ⅴ型1例，不穩(wěn)定型骨折占47%。受傷原因大多為滑跌傷，合并內(nèi)科疾患50例，其中糖尿病12例，心血管疾病28例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，老年癡呆2例。手術(shù)時間1～10d，平均7.5d。合并其他手足部位骨折7例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理

患者入院后常規(guī)進(jìn)行患肢皮牽引，完善各項常規(guī)檢查，并發(fā)內(nèi)科疾病患者與內(nèi)科及麻醉科一同會診，評估患者身體狀況，并對癥治療。

1.2.2 手術(shù)方法

患者行硬膜外麻醉成功后，仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，或使用下肢牽引復(fù)位器，置患肢于外展內(nèi)旋位，在C臂機(jī)監(jiān)視下牽引復(fù)位至滿意，消毒鋪單，于透視下選好進(jìn)針點（大粗隆下2.5cm），經(jīng)皮向股骨頭方向，選合適的前傾、外翻角角度打入2.5mm克氏針當(dāng)導(dǎo)針，視導(dǎo)針角度深度滿意，由克氏針向下切開皮膚3cm，沿克氏針分離形成一孔道，并經(jīng)此向股骨頸組合絞刀擴(kuò)孔，選擇置入長短合適空心螺紋釘，攻絲后旋入，拔出克氏針，切口向下延長5cm，顯露股骨干外側(cè)并置入加壓套筒鋼板，確認(rèn)鋼板與股骨干緊貼，皮質(zhì)骨螺釘固定，置入釘帽。徹底沖洗切口，逐層縫合切口，切口可置引流1～2d。

1.2.3 術(shù)后治療

術(shù)后患肢保持外展中立位，常規(guī)抗生素及抗下肢深靜脈血栓用藥預(yù)防；合并內(nèi)科疾患者繼續(xù)對癥治療，有骨質(zhì)疏松者中西藥配合治療。術(shù)后即鼓勵患者足背伸、跖曲活動，每小時活動＞50次，3d后即可屈伸髖關(guān)節(jié)活動及股四頭肌功能鍛煉，但要避免髖過度內(nèi)收及內(nèi)外旋活動，4周后扶雙拐下地活動，8～12周后可部分負(fù)重，根據(jù)X線片檢查情況決定是否丟雙拐活動。

2 結(jié) 果

本組患者68例中，除1例死亡外，其余67例均獲隨訪，時間6～24個月，平均14個月，術(shù)后定期1、3、6、12個月攝片復(fù)查，了解骨折愈合情況及內(nèi)固定位置，包括患肢恢復(fù)情況及全身情況。其中優(yōu)47例，良11例，及格2例，失敗8例，優(yōu)良率占85.3%，失敗率占11.7%。失敗8例中螺釘退出或切割外出、斷端移位的3例，鋼板斷裂的2例，髖內(nèi)翻2例，骨不連1例。

3 討 論

3.1 失敗原因分析

DHS加壓滑動鵝頭釘又稱 Richards釘，早在 1950年 Richards即開始設(shè)計并使用髖部螺絲釘系統(tǒng)，以后逐漸完善，形成現(xiàn)代的加壓螺絲釘，其基本組成包括一個圓頭、粗大、寬螺紋螺絲釘（lag screw），一個套筒鋼板和加壓螺絲釘。國內(nèi)盧世璧等于1982年率先使用并獲得良好效果。目前，該釘在國內(nèi)外得到了普遍的重視和應(yīng)用，而且取得了比較理想的療效，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是治療股骨粗隆間骨折最好的內(nèi)固定釘。其優(yōu)點是：①適用范圍廣，可廣泛用于各種類型的粗隆間骨折尤其老年患者；②靜力性和動力性加壓作用，而且具有張力帶作用，與其它方法相比，DHS內(nèi)固定具有操作方便，復(fù)位準(zhǔn)確，固定可靠；③此技術(shù)干擾股骨髓腔較少，利于預(yù)防脂肪栓塞等并發(fā)癥；④操作較為簡單易行，縮短手術(shù)時間。

但是經(jīng)過長時間的臨床使用，DHS固定也有一定的失敗率。失敗的臨床表現(xiàn)一般為：①髖內(nèi)翻，骨折遠(yuǎn)端向外錯位；②髖螺釘松動、退出或者切割外出；③鋼板斷裂。本組因為病例數(shù)較少，無統(tǒng)計學(xué)意義，僅就失敗病例提出自己的觀點。DHS手術(shù)失敗的相關(guān)因素很多。主要包括：①手術(shù)病例選擇不當(dāng)。正確的病例選擇和精確的手術(shù)操作是治療成功的關(guān)鍵，粉碎性不穩(wěn)定性髖部骨折，應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，易發(fā)生斷端旋轉(zhuǎn)，螺釘松動切割股骨頭，鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合以及畸形愈合[2]。AO分型中A3型又叫反粗隆間骨折，Haidukewych等[3]認(rèn)為反粗隆骨折有向外移位傾向，DHS治療效果欠佳，現(xiàn)多主張髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定。②骨折塊復(fù)位不佳。骨折復(fù)位不佳，骨折端穩(wěn)定性差，應(yīng)力得不到分散，易導(dǎo)致應(yīng)力偏移或過度集中使骨折端出現(xiàn)不穩(wěn)定。③小粗隆不復(fù)位失去支撐。小粗隆骨折位置較深，復(fù)位困難，較大的小粗隆骨折伴移位，使股骨距內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完整，髖內(nèi)翻應(yīng)力大，鋼板承受應(yīng)力大，易發(fā)生髖內(nèi)翻，鋼板斷裂。④螺釘在頭頸內(nèi)的位置和長度不佳。用于固定的螺釘在頭頸中的位置及長度與內(nèi)固定成敗有很大的關(guān)系。DHS的動、靜力加壓作用以及良好的抗剪切作用，使螺釘能承受很大的壓應(yīng)力。螺釘過長容易穿出股骨頭，過短不能達(dá)到固定牢靠的效果。⑤對骨質(zhì)疏松患者沒重視。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者做DHS應(yīng)慎重，骨的機(jī)械強(qiáng)度3級以下者，內(nèi)固定成功率僅20%，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者若做DHS，過早下地活動時，粗螺釘可切割骨松質(zhì)甚至穿出股骨頭，或因不能有效控制股骨頭旋轉(zhuǎn)而影響骨折愈合。⑥手術(shù)操作技巧有誤。如螺釘置入時前傾角、外翻角沒有設(shè)計好，組合絞刀粗大段的安放擴(kuò)孔太長等。

3.2 注意事項

3.2.1 術(shù)中應(yīng)注意準(zhǔn)確放置導(dǎo)針，老年患者均有明顯骨質(zhì)疏松，需選擇股骨頭頸部質(zhì)量好的部位進(jìn)行螺釘固定，如果髖關(guān)節(jié)正位片上髖螺釘位于股骨頭頸部中下1/3，側(cè)位片上位于頸中線偏后，螺釘尖端距離股骨頭皮質(zhì)下5mm，即為滿意的位置。

3.2.2 術(shù)中注意股骨距內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的復(fù)位與重建，盡可能的保證其完整性，增加穩(wěn)定性，有效防止髖內(nèi)翻以及螺釘切割，但應(yīng)根據(jù)實際情況減少手術(shù)時間，減少血供破壞。

3.2.3 術(shù)后不宜過早負(fù)重，可以早期功能鍛練，穩(wěn)定性骨折者1個月后可拄雙拐逐漸負(fù)重，不穩(wěn)定骨折者或骨折疏松明顯者可在床上逐漸鍛煉下肢功能，3個月后拄雙拐逐漸負(fù)重。

綜上所述，手術(shù)病例選擇不當(dāng)、骨折塊復(fù)位不佳、小粗隆不復(fù)位失去支撐、螺釘在頭頸內(nèi)的位置和長度不佳、骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重鍛煉以及手術(shù)操作技巧有誤等是DHS固定失敗的主要原因。因此，DHS雖然是治療股骨粗隆間骨折的有效手段，但必須了解以上失敗原因，才能有效避免固定失敗，獲得良好的治療效果。

[1]戴軍,陳尚北,趙金華.DHS應(yīng)用于老年患者股骨粗隆間骨折的治療體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(11):68-69.

[2]鄭得志,于建華,楊有庚等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖螺釘內(nèi)固定失敗的危險因素[J].中華骨科雜志,2006,2(22):129-132.

[3]Haidukewych GJ,Israsel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fracture of the intertrochanteric region of femur[J].J Bone Joint Surg (Am),2001,83(5):643-650.