祝浩剛 李占寶 姜理文

江蘇省無錫市惠山區(qū)堰橋中心衛(wèi)生院外科（214174）

脛骨近端骨折往往是高能量損傷的結(jié)果，骨折不僅使脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，還常常累及干骺端甚至骨干。為了恢復(fù)脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面，使骨折得到有效的復(fù)位與固定，重建肢體的功能，手術(shù)治療是必要的選擇[1]。但是，如果內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，必將造成過高的皮膚感染、壞死，骨不連率、膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥也增多。我院自2004年1月～2008年12月嘗試性運(yùn)用空心螺紋釘結(jié)合重建鋼板治療脛骨近端骨折30例，取得較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例；年齡20～71歲。左膝13例，右膝17例。受傷原因：交通傷19例，墜落傷5例，重物砸傷6例。骨折按胥少汀分類[2]：II型中度移位，單髁或雙髁骨折，塌陷在10 mm以內(nèi)骨折移位及劈裂18例；III型重度移位，單髁或雙髁骨折，塌陷在10 mm以上，移位、劈裂及粉碎，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定，亦可為雙髁Y形骨折12例。合并損傷：外側(cè)副韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，外側(cè)半月板損傷1例，內(nèi)側(cè)半月板損傷2例，前交叉韌帶損傷3例。開放性骨折7例。

1.2 治療方法

本組30例患者全部采用空心螺紋釘結(jié)合重建鋼板治療?；颊卟捎糜材ね饴樽砘蛉椤Ｆ脚P位，大腿根部安放氣囊止血帶。根據(jù)骨折情況采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，必要時(shí)輔以內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入。軟組織不作廣泛剝離，能放置重建鋼板即可?？招穆葆敼潭ㄒ话懔頁裥∏锌凇Ｍㄟ^關(guān)月板下入路暴露關(guān)節(jié)面，通過“骨折窗”清理關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖，必要時(shí)采用人工骨或自體骨植骨。用克氏針作關(guān)節(jié)面臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)外骨折盡可能采用間接復(fù)位，恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度力線及旋轉(zhuǎn)排列，通過克氏針擰入空心螺紋釘固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)骨折情況應(yīng)用一到二塊重建鋼板，良好塑形后，作脛骨近端單側(cè)或雙側(cè)固定。脛骨髁間隆突骨折并移位，通過骨性隧道將其用鋼絲固定。前交叉韌帶中部斷裂給予縫合與修復(fù)。術(shù)后置引流管負(fù)壓引流，彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)廣譜抗生素預(yù)防感染和甘露醇等消腫處理。術(shù)后麻醉清醒后，患足足趾主動(dòng)伸屈操練，術(shù)后第3天始對(duì)內(nèi)固定牢固者，行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期扶拐不負(fù)重鍛煉，3個(gè)月后漸負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Rasmassen（1973）脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。從疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)分。總分為30分，20分或20分以上為滿意結(jié)果（含優(yōu)良），20分以下為不滿意結(jié)果（含可差）。

2 結(jié) 果

所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，包括皮膚壞死、深部感染，鋼板螺釘外露和神經(jīng)麻痹等早期并發(fā)癥，以及成角畸形、關(guān)節(jié)面塌陷脫位和內(nèi)固定物斷裂等晚期并發(fā)癥。優(yōu)良25例，占83.3%，不滿意結(jié)果5例，占16.7%，均為效果可，無1例效果差，所有患者傷口均一期愈合。

3 討 論

脛骨近端前部軟組織較少，血運(yùn)相對(duì)較差，且手術(shù)切口多位于此處，采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，容易引起術(shù)后軟組織并發(fā)癥及骨折愈合不良。所以對(duì)于這類損傷，除了注意骨折治療的同時(shí)，也應(yīng)注意對(duì)軟組織評(píng)估。對(duì)皮膚軟組織腫脹明顯者，積極采取措施改善局部軟組織條件，待局部皮膚軟組織條件改善，皮膚出現(xiàn)鄒褶再行手術(shù)。雙切口暴露骨折端時(shí)，兩切口間的皮膚寬度應(yīng)該＞8 mm。一方面不影響皮橋的血供，另一方面植入鋼板后縫合皮膚張力不至于過高。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，以利止血，靜脈回流，減輕手術(shù)區(qū)域軟組織腫脹，術(shù)后適當(dāng)運(yùn)用甘露醇等脫水劑，加強(qiáng)局部皮膚因內(nèi)固定術(shù)后水腫的消退。切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流定管，以排除局部積血，預(yù)防感染。術(shù)后早期患肢足趾伸屈主動(dòng)操練，利用小腿靜脈肌泵的作用，促進(jìn)血液回流，以利消腫。采用空心螺紋釘結(jié)合重建鋼板作為內(nèi)固定，軟組織剝離有限，內(nèi)固定物體積相對(duì)較小，所占用的空間少，對(duì)周圍軟組織的干擾比傳統(tǒng)鋼板明顯小，術(shù)后局部皮膚張力低，有得于術(shù)后軟組織迅速恢復(fù)至理想狀態(tài)。

對(duì)所有各種類型脛骨近端骨折治療的基本目標(biāo)和原則為：重建關(guān)節(jié)的相互吻合關(guān)系，重新恢復(fù)脛骨的對(duì)線，適當(dāng)?shù)闹巫饔茫跃S持關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系和對(duì)線。修復(fù)損傷的半月板和韌帶[4]。通過在關(guān)節(jié)面下方平關(guān)節(jié)面穿克氏針后應(yīng)用空心螺釘固定，達(dá)到加壓固定，穩(wěn)定關(guān)節(jié)面骨片，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性的作用，空心螺釘?shù)乃删o度應(yīng)適當(dāng)，過度加壓會(huì)導(dǎo)致平臺(tái)變窄，關(guān)節(jié)面向上拱起，影響正常的應(yīng)力分布。通過單側(cè)或雙側(cè)重建鋼板將解剖復(fù)位后的脛骨平臺(tái)和脛骨上段形成完整而堅(jiān)固的整體，恢復(fù)各骨折塊之間的對(duì)位對(duì)線。另外，重建鋼板能較容易地實(shí)現(xiàn)精確塑形，使其能緊貼于脛骨上段，對(duì)脛骨平臺(tái)起到很好的支撐作用。同時(shí)操作簡(jiǎn)便，有得于基層醫(yī)師掌握。通過開放手術(shù)能徹底探查膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)交叉韌帶，側(cè)副韌帶損傷及半月板破裂，提供及時(shí)修復(fù)的機(jī)會(huì)，減少膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器（CPM），可促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕組織腫脹，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連僵硬，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。影響脛骨平臺(tái)近端骨折療效的因素為外固定時(shí)間，凡外固定時(shí)間超過四周者，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)必受到影響[5]。對(duì)合并交叉韌帶損傷，嚴(yán)重的粉碎性骨折內(nèi)固定欠妥者，作石膏固定下直腿抬高運(yùn)動(dòng)，預(yù)防股四頭肌萎縮、粘連。滿四周骨折初步愈合后，即去除外固定，積極CPM機(jī)功能鍛煉。當(dāng)然重建鋼板本身的堅(jiān)強(qiáng)度要比傳統(tǒng)鋼板差一些，但其并不影響患肢早期無負(fù)重功能鍛煉，良好的組織相容性，有限的組織剝離，無創(chuàng)的骨折復(fù)位，可靠的固定，明顯縮短骨折愈合的時(shí)間，為早期功能鍛煉提供有利的條件。只要方法得當(dāng)，時(shí)機(jī)適宜，并不會(huì)引起骨折的再移位、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。本組無一例發(fā)生此類事件。負(fù)重行走我們一般推遲至3個(gè)月以后，X線攝片證實(shí)骨折完全愈合后逐步進(jìn)行。

[1]stokel EA,sadesivan KK.Tibial plateau fractures satandardized evaluation of opertive results[J].Orthopaedics,1991,14：263-270.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：757.

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[M].J Bone Joint Surg(Am),1973,55：1331-1350.

[4]榮國(guó)威.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：394.

[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：761.