彭育志 郭善紅 林小容 黃玉良

1 廣東省惠東高潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院（516336）

2 廣東省博羅縣柏塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院（516000）

3 廣東省惠東縣人民醫(yī)院（516300）

4 廣東省惠州中心人民醫(yī)院（516001）

髕骨骨折在鄉(xiāng)鎮(zhèn)常會(huì)遇到，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以往多采用手術(shù)切開復(fù)位雙軌單獨(dú)張力帶鋼絲，AO張力帶鋼絲環(huán)扎等方法內(nèi)固定，高潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院對收治的87例髕骨骨折并移位超過3mm，采用切開復(fù)位pyrford式張力帶鋼絲內(nèi)固定進(jìn)行觀察治療并對其中54例患者進(jìn)行1～2年的隨訪，結(jié)果療效滿意。

1 臨床資料及手術(shù)方法

1.1 臨床資料

本組觀察資料由2005年1月至2007年2月共87例，年齡在25～63歲，均為新鮮骨折，其中閉合性骨折57例（占65.51%）、開放性骨折30例（占34.44%）。其中粉碎性骨折38例，橫行骨折46例，縱行骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

①切口及顯露：髕內(nèi)側(cè)弧形切口，在深筋膜層剝離，向兩側(cè)拉開皮瓣以顯露髕骨及股四頭肌腱。②手術(shù)：顯露全部骨折片，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血。在近側(cè)骨折片上距中垂線兩側(cè)1～1.5cm處于偏關(guān)節(jié)面平面上各鉆一孔，以克氏針從此孔將整復(fù)后的髕骨貫穿，至髕韌帶處。③以直徑1～1.2mm鋼絲繞兩針環(huán)形固定或分別繞兩針做“8”字固定，將針上下兩端剪去并折彎向關(guān)節(jié)面。

1.3 功能鍛煉與隨訪

髕骨骨折的患者應(yīng)在早期疼痛稍減輕后就開始練習(xí)股四頭肌的等長收縮，每小時(shí)不少于100次，以防止股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無力，為下地行走打好基礎(chǔ)。如無禁忌，應(yīng)隨時(shí)左右推動(dòng)髕骨，防止髕骨的關(guān)節(jié)面粘連。同時(shí)要練習(xí)踝關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)的活動(dòng)。膝部軟組織修復(fù)愈合就可開始練習(xí)直腿抬高。傷口拆線后，如局部不腫脹、無積液，可帶著石膏托扶雙拐下地，但患肢不要負(fù)重。4～6周去除外固定后，開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。經(jīng)過長時(shí)間的固定，膝關(guān)節(jié)都會(huì)有不同程度的功能障礙，主動(dòng)屈膝較難，可先采用被動(dòng)活動(dòng)的形式，如在別人的幫助下屈曲膝關(guān)節(jié)，或讓患者坐在床邊，將患肢伸出床沿，在踝部壓3kg左右的沙袋，靜坐l 5min左右，2～3次/d。然后再逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)要根據(jù)患者的情況而定，不要強(qiáng)求屈伸，以免引起新的損傷。與此同時(shí)患者每天還可躺在床上做膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，再逐漸開始做下蹲活動(dòng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈伸。隨訪通過術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)X線片正側(cè)位片，第1個(gè)月膝關(guān)節(jié)X線片正側(cè)位片，2個(gè)月、半年隨訪復(fù)查X線片。患者自覺癥狀和膝關(guān)節(jié)功能與健側(cè)對比。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間為17～45min，平均時(shí)間為27min；骨折愈合時(shí)間在35～63d，平均48.3d，未發(fā)現(xiàn)遲愈合或不愈合；手術(shù)87例患者有82人達(dá)解剖復(fù)位占95%；功能恢復(fù)：85例術(shù)后未行石膏固定，28d后能屈膝90°以上，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，2例較重粉碎性骨折石膏固定21d功能鍛煉，恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)髕骨壞死及疼痛等情況。

3 討 論

髕骨的主要功能是保護(hù)與穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，傳遞股四頭肌的力量，增加股四頭肌腱的作用。在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中是較易發(fā)生骨折的部位。髕骨骨折多在以下3種情況下發(fā)生：①直接暴力：摔倒跪地或膝對撞是最常見的損傷動(dòng)作。這時(shí)髕骨多出現(xiàn)無錯(cuò)位的星芒狀骨折。②間接暴力：a.股四頭肌縱向用力牽拉，最常見的骨折部位是髕骨下極橫折。b.股四頭肌縱向用力牽拉的同時(shí)加上使膝部外翻的作用力，髕骨發(fā)生邊緣部的縱形骨折。c.膝內(nèi)外翻時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的被動(dòng)牽拉會(huì)導(dǎo)致髕骨內(nèi)緣的骨折。③髕骨疲勞骨折，是多次較小的髕骨受力所致的逐漸發(fā)生的骨折。除了髕骨的疲勞性骨折外，急性髕骨骨折后一般都有膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

我們采用pyrford式張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：

3.1 手術(shù)操作簡單、時(shí)間短、創(chuàng)傷小

由于本法是暴露髕前筋膜后即可行內(nèi)固定，無需因穿過克氏針及觀察其位置而進(jìn)一步使骨折與髕前筋膜的錯(cuò)位而進(jìn)一步損傷血運(yùn)，在很大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，平均手術(shù)時(shí)間只有25min，同時(shí)也減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷。

3.2 復(fù)位良好

髕骨骨折多直接暴力所致，骨折移位相對較少，采用本法可以較底限度地暴露骨折端，無需剝離髕前筋膜，避免了在剝離過程中增加了骨折分離和塌陷更容易達(dá)到或接近解剖復(fù)位，也避免了舊方法因骨折復(fù)位困難而切除髕骨，造成股四頭肌肌力減弱，骨化形成，日久而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]，pyrford式張力韌帶鋼絲較其他方法更適合髕骨粉碎性骨折[2]。橫斷性骨折分離大，邊多齊，骨折線單一，缺損少，通過χ2檢驗(yàn)橫斷骨折解剖復(fù)位明顯高于粉碎性骨折[3]，和我們的方法驗(yàn)證是同樣結(jié)果。

3.3 可行早期功能鍛煉

因pyrford式張力韌帶鋼絲中鋼絲環(huán)繞部分可對抗部分髕骨周圍的張力，從而使骨折面向髕骨的中心聚合，而術(shù)中矩形縫合部分乃為張力帶所在，從而避免了患者屈膝時(shí)造成骨折向前成角，有效固定了髕骨。通過尸檢結(jié)果顯示，此法內(nèi)固定的強(qiáng)度明顯優(yōu)于改良張力帶鋼絲內(nèi)固定的方法[4]，而對患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，有利于其關(guān)節(jié)面的調(diào)整接觸和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.4 適應(yīng)范圍廣而又經(jīng)濟(jì)

因本法要求設(shè)備簡單、手術(shù)操作簡單、使用材料簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全性可靠[3]，病情恢復(fù)快而且拆除容易，非常值得在廣大基層醫(yī)院臨床推廣。

[1] 馬元璋,鄭祖根.臨床骨科內(nèi)固定學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1999:410-412.

[2] 趙天云,張仁禮.雙圈縫扎固定治療髕骨骨折的力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究及療效觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1997,12(5):277-279.

[3] 周維紅,徐卵坎.張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,1991,11(2):75.

[4] 黃玉良,黃炳奎.pyrford式張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].廣東醫(yī)學(xué),1998,19(12):955.