孫北望* 劉衍民 候東生 王 平

廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院海印微創(chuàng)中心（510073）

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管探查術得到越來越廣泛的開展。對腹腔鏡下處理肝內外膽管結石提出了更高的要求。廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2005年1月至2006年6月共開展腹腔鏡下膽總管探查術，膽道硬鏡氣壓彈道碎石術11例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者91例，男性48例，女性43例，年齡45～68歲，平均53歲。術前均經過CT或MRCP檢查確診膽總管結石合并肝內膽管結石，其中右肝結石21例，左肝結石41例，左右肝均有結石24例，5例未探及結石。其中，儀器采用Olpmpus及wolf腹腔鏡系列，Wolf及Storz 25°腹腔鏡，Wolf公司膽道硬鏡（8.5F/11.5 F）及取石鉗，波士頓科技公司斑馬導絲，波士頓科技公司的氣囊擴張導管NEPHROMAX（7Fr Catheter Diameter，30Fr Inflated Balloon O.D，pressures up to 17ATM），氣壓彈道碎石機，灌注泵。Olpmpus膽道鏡CHF－P20。

1.2 手術方法

常規(guī)造氣腹及上腹部4點建立腹壁通道，其中劍突下通道要比LC略高并靠右側。首先分離膽囊三角，分出膽囊管及膽囊動脈，用線結扎，保留膽囊管，電刀斷膽囊動脈，此時內鏡鉗鉗夾膽囊底把膽囊向上推，暴露膽總管。明確膽總管后，電刀電凝膽總管切口表面血管，電切打開膽總管1～1.5cm，劍突下通道放入纖維膽道鏡或膽道硬鏡，探查膽總管下端。膽道鏡下可用網籃取石，膽道硬鏡下可以氣壓彈道碎石。通常使用膽道鏡向上探查左右肝管，找到結石所在肝內膽管，停留斑馬導絲定位，退出膽道鏡。經劍突下通道沿斑馬導絲放入16F經皮腎擴張管及其外鞘，通過膽總管進入肝內膽管，停留外鞘，退出擴張管。膽道硬鏡進入鞘管，沿斑馬導絲把鞘管及膽道硬鏡向前推進到結石所在膽管開口，用膽道硬鏡探查肝內膽管，找到結石后用氣壓彈道碎石桿鏡視下?lián)羲榻Y石。用高壓灌注泵注入大量的生理鹽水把碎石經鞘管沖出體外。部分難沖出的結石由膽道硬鏡取石鉗鉗出。如果有肝內膽管狹窄，可以推進鞘管慢慢撐開，必要時在膽道鏡下直接用輸尿管氣囊擴張導管NEPHROMAX進行擴張，再進行碎石。手術結束前應常規(guī)膽道探條或氣囊擴張導管擴張膽總管下端開口。手術后常規(guī)停留20～24號T管，術后1周或4周行膽道造影，如造影證實有結石未取盡，術后4～5周在局麻下或硬外麻行經T管竇道膽道鏡或膽道硬鏡進行二次取石。

2 結 果

91例手術均順利完成。手術用時120～185min，平均145min，術中出血20～80mL，平均40mL，術后第1～2天拔出胃管，下地行走，術后平均住院時間6.6d。其中49例患者在第1次腹腔鏡膽總管探查術中使用膽道硬鏡探查肝內膽管，取盡結石，術后T管造影顯示膽管通暢，顯影良好，4～5周后拔出T管。42例在術后造影顯示可疑殘留結石，5周后行經T管竇道膽道硬鏡取石手術，順利把殘余結石取盡。手術當中沒有發(fā)生膽道出血、肝臟損傷、膽漏等并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡膽總管探查術得到越來越廣泛的開展，對膽總管的結石有較好的療效，但由于在腹腔鏡下操作膽道鏡較開放手術困難，處理肝內膽管結石仍不能得心應手。對合并膽管絕對狹窄、左肝或左肝外葉有太多結石者，很難用膽道鏡和常規(guī)器械取凈[1]。此外，對于合并有結石較多、結石嵌頓、膽道狹窄時，膽道鏡很難操作，手術時間長，往往要停留T管，Ⅱ期處理。并且腹腔鏡術中使用膽道鏡會導致大量的灌洗液及碎石進入腹腔，造成腹腔污染，故合并有肝內膽管結石的病例在腹腔鏡膽總管探查術后有較高的殘留結石率。膽道硬鏡可通過腹壁的通道，經膽總管進入左右肝管，由于是硬鏡，操控容易，視野清晰，可以探查到Ⅳ級膽管。利用氣壓彈道碎石桿可通過機械作用碎石，效果確切，碎石速度快，膽道結石在氣壓彈道下很容易碎裂，并且其機械作用不易損傷膽管壁。而使用外鞘可以利用水壓使灌洗液及碎石沖出體外，減少腹腔污染。

普通的輸尿管腎鏡已在開放膽總管探查術和經T管竇道取石中得到了良好的應用[2,3]。Wolf公司膽道硬鏡較普通的輸尿管腎鏡稍粗，前端達到8.5F，鏡身短一些，這樣的話使得膽道硬鏡操作起來不僅更靈巧方便，而且它的鏡頭視野更大，更清晰，此外亮度也有較大提高。與此同時，膽道硬鏡的操作通道也較普通的輸尿管腎鏡粗，有利于在使用內鏡取石鉗及氣壓彈道碎石桿時灌注的生理鹽水能更多地進入術野，便于觀察，也使得反復使用的擴張導管能順利通過通道，有利于擴張氣囊及灌注鹽水的通過。盡管膽道硬鏡鏡身稍加粗，但使用中絲毫不影響它對肝內膽管的探查，同樣可以容易地探查到Ⅲ～Ⅳ級膽管開展操作。由于硬鏡本身不能拐彎的原因，對于個別垂直分支的膽管可能進入困難，應小心旋轉送鏡，不要粗暴，必要時結合膽道鏡探查。

操作要點：①在腹腔鏡膽總管探查中，通常利用劍突下通道作為入路。應盡量先使用膽道鏡探查，放入斑馬導絲在肝內膽管作為引導，退出膽道鏡。保持氣腹的情況下，拔除劍突下Tracar，放入16F經皮腎擴張管及其外鞘，沿斑馬導絲作為引導，把經皮腎擴張管及其外鞘經膽總管放入肝內膽管，外鞘的開口在腹壁外，內口放入膽管。拔出經皮腎擴張管，沿外鞘通道放入膽道硬鏡。②使用膽道硬鏡時保持突出鞘管1～2cm，同時把鞘管抵在膽管壁，這樣的話使灌注鹽水經膽道硬鏡及鞘管間隙流出體外，基本不會進入腹腔。鞘管在向前推進時要小心，可以把膽道硬鏡退回鞘管，鏡視下再小心地邊旋轉邊緩慢推送鞘管。由于鞘管前端邊緣較銳利，粗暴地轉動推進鞘管會使鞘管前端劃傷膽管壁，引起膽管出血，影響手術操作。③對于膽道結石，膽道硬鏡下可使用網籃網套結石或氣壓彈道碎石桿進行連續(xù)碎石。由于膽道結石成分主要是膽色素和膽固醇結石，很容易在氣壓彈道機械振動下碎裂，速度快，效率高，所以膽道硬鏡下首選氣壓彈道碎石。對于嵌頓結石，由于結石固定在膽道，用碎石桿進行碎石效果非常好，必要時結合網籃套石。當結石碎到一定程度后，邊灌注鹽水邊抽出膽道硬鏡，碎石會和生理鹽水一起經鞘管流出。通過灌注鹽水的反復沖洗，可以較快把膽道內碎結石沖洗干凈。由于鞘管的存在，碎石和生理鹽水基本經鞘管流出體外，不容易進入腹腔，避免了手術中使用膽道鏡取石時導致灌注鹽水及碎石進入腹腔的情況發(fā)生。④手術當中應常規(guī)探條或氣囊擴張導管擴張膽總管下端開口，同時為避免膽道有碎石殘留，也常規(guī)停留T管，1周后造影，如果結石取盡，3～4周后拔出。

腹腔鏡下膽總管探查術中利用膽道硬鏡處理肝內膽管結石比膽道鏡要有優(yōu)勢，利用氣壓彈道碎石速度明顯快于網籃套石。由于有鞘管，碎石及灌注鹽水直接流出體外，減少了腹腔的污染。操作起來比普通輸尿管膽道硬鏡方便，應用價值值得推廣。

[1]黃候添,徐周,陳楊華.術中膽道鏡對肝內膽管結石治療的作用[J].中國內鏡雜志,2000,6 (5) :52.

[2]侯東生,劉衍民,李遜.電視輸尿管硬鏡治療膽道術后殘石[J].中國普通外科雜志,1995,4 (1) : 25.

[3]候東生,劉衍民.電視輸尿管硬鏡治療膽道結石[J].中國內鏡雜志,1997,3(4) :47-48.