宋碧英，任俊輝，盧來春，孟德勝（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院藥劑科，重慶市 400042）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是應用生物潔凈技術和藥學專業(yè)技術為臨床提供安全、有效、合理、經(jīng)濟的靜脈藥物的一種服務機構。但是目前關于PIVAS的建設還沒有一個統(tǒng)一的標準，如果嚴格按藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范（GMP）標準建立，則成本很高，主要包括前期的投入成本、運行維護成本、人力成本等。其中，前期成本相對較高，主要包括房屋改建或重新修建，以及層流凈化系統(tǒng)、物流傳遞系統(tǒng)、生物安全柜、超凈工作臺等的購買和安置；同時PIVAS在運行中也會產(chǎn)生較高的運行維護成本，主要包括凈化系統(tǒng)和操作臺的運行費用，各類包裝耗材的費用，以及凈化系統(tǒng)和物流傳遞系統(tǒng)等的維修費用。這些費用大致每年會在幾十萬甚至上百萬元；另外PIVAS的運行需要較多的工作人員，一般來說，平均每配置67袋輸液就需要1名工作人員，如我院日均配置量達5500袋，目前中心工作人員接近60人，其人力成本每年在百萬元以上。由此可見，PIVAS的投入成本和運行成本是非常高的，建立成本與運行成本的管理則是靜脈藥物配置中心面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，筆者就我院靜脈藥物配置中心的成本管理的現(xiàn)狀及對策發(fā)表一些淺見。

1 成本管理的概念和我院成本管理的現(xiàn)狀

1.1 成本管理的概念

成本管理（Cost management）是對單位經(jīng)營過程中各項費用的發(fā)生和形成所進行的預測、計劃、控制、核算和分析評價等一系列的科學管理工作[1]。成本管理內容包括成本預測、成本決策、成本計劃、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核等。

1.2 我院PIVAS成本管理的現(xiàn)狀

1.2.1 對成本管理的重要性認識不夠。實行成本管理是適應客觀經(jīng)濟規(guī)律、科學管理、提高資源利用率與PIVAS在社會和經(jīng)濟效益方面的需要。但是醫(yī)院對于PIVAS這個新生事物的成本也沒有形成統(tǒng)一核算標準，在成本核算方面主觀性、隨意性較大,沒有全面、準確的成本核算信息，更沒有科學的考核方法，因此在成本的管理與控制方面也缺乏相應的科學依據(jù)，不利于有效地控制運行成本。而且我院PIVAS由臨床護士和藥師抽調組建而成，員工對成本管理意識淡薄，對其重要性更是認識不夠，在工作中沒有形成很強的節(jié)約意識，存在一些完全可以杜絕的浪費現(xiàn)象。

1.2.2 有產(chǎn)出，無效益。我院PIVAS在建立之初，提供的是無償?shù)?、不計成本的服務，形成了有產(chǎn)出、無直接經(jīng)濟效益的局面。對于投入和產(chǎn)出的效益比值沒有具體分析，沒形成制度化和有效措施。如前面所述，建立和運行PIVAS需要很高的成本，這些成本如全部讓患者承擔，勢必增加患者的醫(yī)療開支，加重患者的負擔；但如全部讓醫(yī)療機構自行承擔，則對大多數(shù)醫(yī)療機構來說也是一個沉重的負擔。目前，大多數(shù)醫(yī)院都沒有對此進行收費，如何在保證患者安全合理用藥的同時，減少醫(yī)療機構的負擔是個亟待解決的難題。

1.2.3 注重事后管理。目前盡管我院采取了一些成本管理措施，但總的來說往往只注重了事后管理，未能充分發(fā)揮成本管理的預見性、引導性作用；也沒有形成PIVAS的成本管理理念，沒有通過事先制定相應的成本考核指標來明確管理的重點，未糾正、引導科室進行科學分析，找出影響成本增減的內外因素，以及如何減少運作和管理方面存在的遺漏和弊端等。

2 加強靜脈藥物配置中心成本管理的對策

2.1 加強全員、全程參與的成本控制和成本核算意識

在現(xiàn)代醫(yī)院制度下，應加強全體成員成本管理知識的培訓，變少數(shù)人員主導的成本管理為全員參與的全過程管理[2]。強化成本控制和成本核算意識，樹立正確的成本觀，即成本節(jié)約觀和成本效益觀，讓全員從思想上認識到成本的作用及降低成本的意義，讓節(jié)約成本和提高成本效益的意識深入人心，使每個職工都能主動地去考慮如何結合本人的具體工作來節(jié)約成本、積極創(chuàng)新、提高工作效率，從我做起，從小事做起，使有限的資源得到合理的利用[3]。

2.2 做好基礎工作，加強成本控制能力

PIVAS成本管理手段應從基礎工作做起，在增強成本意識、節(jié)約意識、經(jīng)濟意識、質量意識[4]的基礎上，在設備、耗材、人力資源、教學科研等方面形成制度化、科學化、規(guī)范化、程序化管理。如結合我院PIVAS情況，可采取如下措施：對科室儀器設備使用后及時清潔、消毒、保養(yǎng)、檢查，提高設備的完好率，降低維修及更新費用；對藥品的管理做到定期清查，避免積壓或斷貨，減少拆包、上架與擺藥破損率，同時加強有效期管理；排藥時提高排藥準確率，預防或減少差錯發(fā)生；配置過程中輔配和主配人員加強責任心、慎獨和協(xié)作精神，做到快、穩(wěn)、準、好；配置完后，杜絕長明燈、長流水，做到人離燈滅、斷水、斷電。應針對各個環(huán)節(jié)中所產(chǎn)生的人力成本、運行維護成本等做好計劃、決策、控制、核算、分析、考核，達到有效控制各項成本的目的。

2.3 建立成本考核指標，定期進行成本分析

深化分配制度和用人制度的改革，達到減員增效、合理控制人力成本的目的，同時調整崗位、最大限度發(fā)揮人的作用。建立科學的成本考核指標，加大配置各環(huán)節(jié)質量檢查和考核力度，及時做好成本管理的效率評價，制定獎金分配政策，公正分配獎金[5]。進行全方位、全過程核算并定期對成本進行分析，從而清晰地反映各項活動中的動態(tài)經(jīng)濟面貌，發(fā)現(xiàn)問題，了解原因，找出影響成本增減的內外因素，及時提出改進意見和措施，以便及時制定相應對策并加以實施。

2.4 加強成本監(jiān)督,健全獎懲機制

在控制成本支出的情況下，加強各環(huán)節(jié)的成本監(jiān)管，嚴格把關，加強領導責任，形成互相監(jiān)督。對于人為因素導致的浪費的責任人進行追究，并實行“有獎有罰、開源節(jié)流分成”的激勵機制，提高社會和經(jīng)濟效益。

3 實施成本管理過程中應注意的問題

3.1 避免追求不切實際的效益最大化，應樹立正確的成本效益觀念

PIVAS既不能片面追求經(jīng)濟效益最大化而放棄藥學服務質量，也不能以提高服務質量為借口而不節(jié)約成本，而是要重視對成本的控制，追求盡可能合理的成本消耗并提供最優(yōu)質的藥學服務，實現(xiàn)質量與成本的有機統(tǒng)一。因此，必須堅持以社會效益為主，以病人為中心的服務宗旨，切實履行PIVAS的社會職能。避免出現(xiàn)只考慮局部利益或片面追求經(jīng)濟效益的傾向，而要在不影響PIVAS發(fā)展、不影響配置質量的前提條件下盡量達到讓患者滿意的同時減少成本的目的，提高資源利用率。

3.2 避免成本核算流于形式，忽視長期的可持續(xù)性發(fā)展

成本管理活動是一個大循環(huán)，即通過持續(xù)改進以改善成本管理、減少或杜絕資源的浪費和損失，使成本降到盡可能低的水平，再進行成本管理活動，進入另一個循環(huán)。在成本管理活動中不宜以絕對成本效益的觀念來看待成本控制的問題，而要以戰(zhàn)略的眼光來分析判斷，以是否對PIVAS長期發(fā)展有利作為判別依據(jù)。通過實施全程和全面的監(jiān)控，從根本上解決成本核算流于形式的問題，真正保證病人明明白白看病[6]，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

4 結語

通過對我院PIVAS成本管理現(xiàn)狀的分析與相應對策的探討，明確PIVAS在成本管理方面的重點在于完善成本核算，切實有效地控制成本開支，努力降低運行維護成本和人力成本，從而為患者提供優(yōu)質的藥學服務，推動PIVAS管理機制的深化、細化及內部管理的規(guī)范與科學，促進我院PIVAS健康協(xié)調的發(fā)展。

[1]黃建軍.成本管理在醫(yī)院中的運用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（8）：1242.

[2]張丹平.醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀及對策探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，16（5）：556.

[3]陶小琴.適應新形勢搞好成本核算經(jīng)費管理[J].護士進修雜志，2001，16（3）：192.

[4]李淑敏，馬愛平.護士長參與科室成本核算管理的做法與成效[J].護理管理雜志，2004，4（9）：32.

[5]劉愛軍.實行成本核算，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（12）：85.

[6]趙小抗，陳安民.全成本核算與以病人為中心[J].醫(yī)學與社會，2000，13（1）：23.