鄭觀蕓，祝培友，劉麗娟，孫京峰，蒲兵，謝法東（.山東淄博市第一醫(yī)院藥劑科，淄博市 5500；.山東省立醫(yī)院藥劑科，濟南市 500）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展和患者對醫(yī)療服務水平的更高要求，開展臨床藥學工作已是必然趨勢，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個重要方面。正如我國著名藥學專家劉國杰教授指出的那樣：“臨床藥學是面向病人，以病人利益為中心的實踐科學，特點在于它的臨床實踐性，盡力保證病人用藥的安全、有效及在用藥上的方便與價格便宜，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起”[1]。臨床藥師作為醫(yī)療團隊中的一員，需要與醫(yī)師、護士密切協(xié)作，共同為患者提供保健服務。筆者通過與臨床醫(yī)師一起查房，重點關注臨床藥物治療方案，從藥理學、藥劑學、藥物經(jīng)濟學角度對臨床所用藥物進行分析，及時發(fā)現(xiàn)查房中存在的用藥問題并提出處理意見，以及反饋臨床藥品的供需情況，為臨床醫(yī)師擬定或修訂藥物治療方案提供幫助。同時，通過臨床查房的具體實踐，探討符合我國實際及心血管內科特點要求的臨床藥師工作模式。

1 臨床藥師在心血管內科病房中的重要性

心血管內科患者的病情多較兇險、變化快，用藥較復雜、品種繁多，易發(fā)生藥物相互作用，是院內病情較復雜的科室。心血管內科是淄博市第一醫(yī)院（簡稱“我院”）的重點科室，有多位資深專家，醫(yī)療質量高，用藥規(guī)范，平時又較注重專業(yè)學習，很有利于臨床藥師水平的提高。在醫(yī)療過程中，臨床醫(yī)師隨時需要藥師提供與藥品相關的基本信息服務；在藥物治療過程中遇到與藥品有關的疑難問題時，還希望藥師能給出有效的建議[2]。藥師在全程化藥學服務過程中，通過宣傳用藥知識，參與臨床藥物治療，開展藥物咨詢等措施，在提高患者用藥依從性、促進合理用藥、防止藥源性疾病的發(fā)生等方面都起著重要作用。

2 臨床藥師在心血管內科病房的工作模式

臨床藥師是運用系統(tǒng)的臨床藥學專業(yè)知識與技能，參加與臨床藥物治療和藥學監(jiān)護等相關的藥學技術工作，與醫(yī)師、護士合作，共同發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進合理用藥，盡力維護患者免受或減輕、減少與用藥有關的損害，維護患者公平、合理應用藥品權益的臨床型藥學專業(yè)技術人才[3]。臨床藥師應是專科化的[3]。我院臨床藥師每周一至周四上午參與臨床查房，大體了解病區(qū)患者的疾病情況，并解答查房過程中醫(yī)師提出的用藥問題，結合患者的實際情況與醫(yī)師共同商量和調整治療方案。將用藥情況復雜、療效欠佳以及新入院患者的床號、病歷號記錄下來，作為藥學監(jiān)護的重點對象。下午返回病房對重點患者進行藥學查房。藥學查房的工作內容包括：對新入院的患者進行常規(guī)的用藥教育，使患者如實掌握自己所用的藥物，以及可能發(fā)生的不良反應、用藥注意事項等；對重點患者回訪，詳細詢問患者的用藥情況、藥物療效、不良反應等；通過病歷、實驗室檢查結果和其它相關檢查報告，了解患者重要臟器的功能情況，對藥物治療作出初步的藥學評價；建立查房記錄，分析和記錄患者病情發(fā)展、藥物治療情況及查房時提出的用藥建議。每周五寫一份周小結，及時總結經(jīng)驗。每月關注2位重點患者，為其建立藥歷，全程跟蹤患者住院期間的藥物治療情況，制訂藥物監(jiān)測計劃，實施治療藥物監(jiān)測，調整用藥方案，努力實現(xiàn)個體化給藥，及時糾正不合理用藥，充分保障患者用藥安全、有效。

3 臨床藥師在心血管內科病房中的工作實踐

3.1 臨床藥師是臨床醫(yī)師的參謀

3.1.1 提供藥物信息。在心血管內科病房，患者年齡偏大，各臟器功能減退，并發(fā)癥多，醫(yī)師在選擇藥物進行治療時，一般多希望能迅速改善患者的危重病情，注重藥物療效，而對患者本身的機體狀況或禁忌證等情況關注相對較少。所以，在協(xié)助醫(yī)師制訂用藥方案時，臨床藥師會更多注意藥物治療的個體化。如，某女性患者，83歲，因“胸悶1周”于2008年11月20日入院。既往體健。入院查體：體溫（T）36.5℃，脈搏（P）每分鐘80次，呼吸（R）每分鐘20次，血壓（BP）130/70 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），眼瞼輕度水腫，鞏膜蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率每分鐘80次，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：心電圖（ECG）示大致正常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年瓣膜退行性變、心功能Ⅲ級（NYHA分級）。2008年11月23日血常規(guī)示：血紅蛋白53 g·L－1，紅細胞2.41×1012·L－1，紅細胞比積16.7%，平均紅細胞體積69.3 fL，平均血紅蛋白量22.10 pg，鐵蛋白8.07 ng·L－1；尿常規(guī)、血脂、血生化、肝功能、甲狀腺功能、腎功能均正常。藥物治療給予單硝酸異山梨酯50 mg，po，qd，美托洛爾緩釋片23.75 mg，po，qd，阿司匹林0.1 g，po，qd，纈沙坦80 mg/氫氯噻嗪12.5 mg（復方制劑，由纈沙坦80 mg、氫氯噻嗪12.5 mg組成），po，qd，10%葡萄糖注射液250 mL+單硝酸異山梨酯25 mg，qd，靜脈滴注。2008年11月24日，臨床藥師查房時發(fā)現(xiàn)該患者嚴重貧血。分析原因，口服、靜脈同時給予大劑量硝酸酯類藥，血中的硝酸鹽增多，變性蛋白增加，血紅蛋白攜氧能力下降，更加重了貧血，心臟負擔加重；美托洛爾緩釋片23.75 mg，po，qd，減慢心率，抑制了因嚴重貧血引起的反射性心跳加快，心臟各組織出現(xiàn)供氧不足，胸悶癥狀加重。根據(jù)血常規(guī)，該患者為缺鐵性貧血，建議臨床醫(yī)師將美托洛爾緩釋片減量為11.875 mg，po，qd，停用口服、靜脈用單硝酸異山梨酯，加用維鐵緩釋片1片，po，qd。囑患者加強營養(yǎng)，貧血改善，心肌缺血癥狀也可隨之改善。12月2日，復查血常規(guī)血紅蛋白64 g·L－1，紅細胞2.96×1012·L－1，紅細胞比積20.7%，平均紅細胞體積70.4 fL，平均血紅蛋白量22.10 pg，患者胸悶癥狀減輕。

3.1.2 了解疾病最新藥物治療進展。難治性心力衰竭患者體液潴留非常嚴重，由于長時間胃腸道淤血，食欲差，機體的營養(yǎng)狀況欠佳，不能平臥，且經(jīng)常間斷服用利尿藥，極易引起電解質紊亂。這種情況下，臨床醫(yī)師常加大口服利尿藥劑量，但效果較差。于是，臨床藥師向醫(yī)師介紹利尿藥的治療效果取決于藥物濃度和進入尿液的時間。輕度心力衰竭患者應用小劑量利尿藥利尿效果好，因為利尿藥從腸道吸收速度快，到達腎小管的速度也快；隨著心力衰竭的進一步發(fā)展，腸管水腫或小腸的低灌注，利尿藥吸收延遲，腎血流和腎功能減低，藥物轉運受到損害；當發(fā)生難治性心力衰竭時，即使再加大口服利尿藥劑量也無效果。此時，應靜脈應用髓袢利尿藥，給予呋塞米40 mg靜脈注射，繼以持續(xù)靜脈滴注10～40 mg·h－1。醫(yī)師擔心如此大劑量的髓袢利尿藥會進一步加重患者體內的電解質紊亂，認為該治療方案太冒險，不愿實施。臨床藥師提出，可一邊補充濃氯化鈉注射液，一邊應用該方案，同時囑患者進食要偏咸，3 d監(jiān)測1次血生化。此類患者體內潴留的體液會很快排出，可逐漸平躺、下床活動，再配合其它藥物治療，可減少住院時間，減輕患者的醫(yī)療費用。利尿藥是唯一能充分控制心力衰竭患者體液潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分，合理應用利尿藥是其它治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一。2007年版《慢性心力衰竭診斷治療指南》推薦，難治性心力衰竭患者產生利尿藥抵抗時可應用此方案。由此可見，臨床藥師的知識更新非常關鍵。

3.1.3 關注藥物相互作用，確保藥物發(fā)揮最佳療效。大部分急性冠脈綜合征（ACS）和急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者，常規(guī)接受阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板治療。為了防止阿司匹林引起消化道出血，經(jīng)常聯(lián)用質子泵抑制劑（PPI）。氯吡格雷與PPI聯(lián)用，由于氯吡格雷發(fā)揮抗血小板作用需經(jīng)過細胞色素P450酶氧化為活性物，其中CYP2C19尤為重要，大部分PPI恰好可抑制細胞色素P450酶CYP2C19活性，導致氯吡格雷的抗血小板活性降低，故可使上述患者再住院率或死亡率增高。各種PPI藥對CYP2C19的影響不同，對氯吡格雷的減效程度也不同。在PPI類藥中，對CYP2C19依賴最強的是奧美拉唑，蘭索拉唑次之，再次為泮托拉唑和埃索美拉唑，幾乎無影響的為雷貝拉唑，所以此類患者選用雷貝拉唑較合適。臨床藥師應對同類藥品中的不同品種有深刻了解，以便在臨床用藥決策時給予正確的、有價值的參考意見。

3.1.4 加強治療藥物監(jiān)測，關注用藥安全。華法林為心內科常用抗凝藥，其抗凝作用主要是競爭性抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體的功能活性。華法林的抗凝治療指數(shù)范圍狹窄，臨床療效和不良反應個體差異很大，劑量很難掌握，服用不足易導致血栓栓塞事件，服用過量又易導致出血并發(fā)癥[4]。并且，華法林的作用易受其它藥物、食物、遺傳、年齡、體質量、疾病等因素影響，因此在臨床應用過程中需嚴密監(jiān)測其療效和不良反應。華法林必須從服藥第3天開始監(jiān)測國際標準化比值（INR），若INR＜1.5，應每日增加0.5 mg；若INR＞1.5，則維持原劑量，第7天再檢測；與基礎值比較若無明顯變化，也可每日增加1 mg。一般用藥第1周監(jiān)測2～3次，1周后每周監(jiān)測1次，連續(xù)2次在目標范圍（2.0～3.0）內（通常要1個月）改為4周監(jiān)測1次。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內。INR高于目標值上限時出血危險性急劇增加，INR低于2.0時栓塞危險性增加。如，某女性患者，66歲，因反復胸悶、心慌20余年，加重10 d入院。查體：T 36.2℃，P每分鐘65次，R每分鐘19次，BP 95/65 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性音，心率每分鐘78次，心律絕對不齊，S1心音強弱不等，雙下肢輕度水腫。心臟B超示：二尖瓣瓣口面積0.7 cm2，左房內有云霧樣強回聲。診斷：（1）風濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄、心房纖顫、心功能Ⅳ級（NYHA分級）；（2）肺部感染。患者具有應用華法林指征，給予華法林2.5 mg，po，qd，服藥第3天監(jiān)測INR為2.71；將華法林減量至1.875 mg，po，qd，服藥第6天，患者痰中帶血絲，監(jiān)測INR為4.8；再次將華法林減量為1.25 mg，po，qd，第9天，痰中仍帶血絲，皮膚、黏膜無出血點，監(jiān)測INR為6.67；停用華法林2 d，后給予華法林0.75 mg，po，qd，監(jiān)測INR 2次均達標。分析原因，該藥個體差異大（與CYP2C9和VKORC1易感基因有關，醫(yī)院不能檢測）；患者心功能差，胃腸道、肝臟淤血，食物中維生素K攝入不足，肝臟合成凝血因子減少；合并肺部感染，給予頭孢米諾1.5 g靜脈滴注，bid×9 d，影響腸道正常菌群等因素，導致華法林抗凝作用加強。由于影響華法林療效的因素較多，機制復雜，臨床上應用該藥時需引起足夠重視?；颊咴谥委熯^程中，應盡量減少合用藥種類，并注意飲食結構。如需增減藥物或改變飲食習慣，均應增加監(jiān)測INR的次數(shù)，及時調整華法林的給藥劑量或調整生活習慣，以避免不必要的出血或血栓形成，達到安全、有效的抗凝效果。

3.1.5 提供藥品相關性不良反應信息。1例冠心病合并糖尿病患者，入院主要目的是擇期行冠狀動脈造影（CAG）+PCI術。因該患者一直服用二甲雙胍和格列美脲控制血糖，效果尚可。行CAG+PCI術，需用碘造影劑，可能會導致短暫性腎功能不全，同時服用二甲雙胍的糖尿病患者易發(fā)生乳酸酸中毒。作為預防，文獻及藥品說明書都要求在應用造影劑前48 h停服二甲雙胍，只有在腎功能穩(wěn)定后才能恢復用藥。查房時，臨床藥師向臨床醫(yī)師說明情況后，手術期間停用二甲雙胍，換用胰島素治療。

3.1.6 提供專科以外的藥學服務。感染性心內膜炎是心內科較兇險的疾病，死亡率較高。某感染性心內膜炎患者，血培養(yǎng)為葡萄球菌，對萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧敏感。臨床醫(yī)師給予萬古霉素1.0 g，靜脈滴注，q12 h，1周后，T仍為39.5℃，血肌酐225μmol·L－1。臨床藥師建議應用替考拉寧治療心內膜炎的治療方案：前3次負荷劑量6 mg·kg－1（400 mg），靜脈滴注，q12 h，然后6 mg·kg－1（400 mg），q24 h，再聯(lián)合慶大霉素，4 d后T恢復正常。萬古霉素的腎毒性限制了其在心內膜炎患者中的應用，相比之下，替考拉寧的腎損害輕微，在腎功能低下患者或與氨基糖苷類聯(lián)用時顯示了一定的優(yōu)勢。替考拉寧對多數(shù)葡萄球菌的作用優(yōu)于萬古霉素，其親脂性高，半衰期長，可每日1次給藥，不良反應輕，腎毒性及耳毒性發(fā)生率低，對于老年人及腎功能低下患者，替考拉寧較萬古霉素安全[5]。臨床醫(yī)師對各類抗生素的具體抗菌譜和藥動學都有大致的了解，但對每種抗生素的其他特性卻知之甚少，而這些恰恰都是臨床藥師關注的內容，可在藥物治療團隊中形成知識互補。

3.2 協(xié)助護士解決工作中遇到的藥學問題

新藥品種層出不窮，護士常會遇到藥物配伍禁忌、配置后的存放和應用問題。如，心內科冠心病合并淺表性胃炎或胃潰瘍患者應用抗血小板藥阿司匹林，為防止胃出血，經(jīng)常應用奧美拉唑，以抑制胃酸對胃黏膜的刺激。護理人員經(jīng)常遇到該藥在沖配過程中出現(xiàn)變色的情況。藥師通過查找相關資料發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑含有亞砜基，極不穩(wěn)定，在配置時應先加入生理鹽水5 mL，排氣，再加入生理鹽水5 mL，未再發(fā)生變色。臨床藥師針對臨床常用的新藥，查找國內、外權威資料為科室制作新藥配伍禁忌表和本院皮試藥物一覽表及皮試注意事項，極大地方便了臨床工作，并得到了護士的認可。

3.3 積極與醫(yī)、護人員和患者溝通，建立相互信任的基礎

3.3.1 臨床藥師是臨床科室與藥劑科之間的溝通者。心內科需應用其他科室少用或不用的急救藥品，如重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。臨床藥師將其應用情況及時反饋給藥劑科，藥劑科據(jù)此調整藥品采購計劃及各藥房品種和數(shù)量，從而更好地為臨床服務。及時溝通可不斷提升藥劑科的服務意識和服務質量，提升藥劑科和藥劑人員在醫(yī)院的地位。

3.3.2 臨床藥師是醫(yī)師和護士之間的溝通者。在搶救危重病患時，對于醫(yī)囑如何執(zhí)行的細節(jié)問題，醫(yī)師往往未及時、充分與護士交流，這將直接影響到治療結果，并可能導致藥物不良事件發(fā)生。臨床藥師在醫(yī)、護之間溝通，對保證患者安全、有效的藥物治療發(fā)揮著重要作用。如，某高血壓患者住院期間突發(fā)大面積的腦梗死，給予20%甘露醇注射液125 mL，需在15～30 min甚至更短時間內輸完，以盡快達到較好的脫水效果，因為甘露醇起效快，腎臟排泄也快。臨床藥師一方面會提醒醫(yī)師在給藥方式上盡可能注明給藥時間，同時也會告知護士并做好詳細解答，以減少因醫(yī)囑執(zhí)行中的細節(jié)問題而導致的治療效果降低。

3.3.3 爭取得到患者的信任。對于用藥過程中出現(xiàn)的各種問題，患者總是習慣于請教醫(yī)師而非藥師。要讓患者接受藥師，除了藥師本身需要具有較豐富的臨床用藥知識外，還需要有良好的溝通技巧。心內科的高血壓患者較多，筆者剛進入臨床時，發(fā)現(xiàn)很多高血壓患者早晨的血壓明顯高于下午，詢問患者早晨的服藥時間，大多是在早飯后8∶00左右服用。針對這種情況，藥師耐心地向患者說明只有控制血壓達標，且24 h血壓保持平穩(wěn)才能獲益，于是將服用降壓藥的注意事項、應如何服用、何時服用等交代清楚，結果得到了患者的認同。

4 存在的問題

需要指出的是，盡管臨床藥師在藥物治療過程中提出的諸多建議已被醫(yī)師所采納和重視，但是臨床藥師的意見和查房記錄或藥歷等仍未被醫(yī)院或相關法律法規(guī)予以認可，當面對一些具有爭議的問題時，醫(yī)師更傾向于選擇自己的觀點。由于缺乏相關法律法規(guī)的制約，臨床藥師目前還無法或是不需要對治療提出的意見承擔明確的法律責任，不承擔責任也就意味著不能享有相應的權利。筆者認為，這對臨床藥師積累藥學服務經(jīng)驗和深化發(fā)展藥學不利，同時也會助長臨床藥師隊伍中的責任心不強、不思進取等不良風氣，更難獲得醫(yī)師等醫(yī)務人員和患者的認可與合作。另外，臨床藥師的知識結構還不完整，不能擺脫調劑藥品的習慣思維。要真正負起患者藥物治療的責任，需在實際工作中不斷學習、培養(yǎng)臨床思維和總結經(jīng)驗。

總之，臨床藥學服務將成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學工作的重點，藥師深入臨床是開展臨床藥學工作、實施藥學服務的基本方式[6]。臨床藥學強調“深入臨床”，藥學服務更突出“以病人為中心”，臨床藥師要面對患者提供直接的藥學技術服務[7]。臨床藥學學科與臨床藥師職業(yè)是社會發(fā)展的必然結果，盡管其發(fā)展的過程漫長而艱巨，但其顯現(xiàn)的蓬勃生機與吸引力是顯而易見的。相信隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深入，合理用藥的呼聲日益高漲，臨床藥學將朝著朝氣蓬勃的春天進發(fā)[8]，使臨床藥學工作者真正成為21世紀醫(yī)療團隊中不可或缺的一員。

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