李寶玲

(山西省中醫(yī)院,太原 030012)

王裕頤教授,主任醫(yī)師,全國第四批老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師。王教授從事臨床、教學、科研工作40余年,在長期的醫(yī)療實踐中積累了豐富的臨床經驗。高血壓病是以體循環(huán)動脈壓增高為主要臨床表現的綜合征,是心腦血管并發(fā)癥最嚴重的疾病,且存在著“三高三低”的現狀,即發(fā)病率、致殘率、病死率高,而知曉率、治療率、控制率低。王教授在中西醫(yī)結合治療高血壓病方面積累了豐富的臨床經驗,療效卓著。筆者有幸跟師學習,獲益良多,茲將王教授治療高血壓病的經驗介紹如下。

對病因病機的認識

高血壓病屬于中醫(yī)學“眩暈”、“頭痛”等范疇。五臟不足,體質陰陽偏盛或偏衰,氣血虧虛等是發(fā)病內在因素,而長期的生活無序,過勞緊張,情緒不穩(wěn),飲食不節(jié),嗜好煙酒等為外在促發(fā)因素。王教授認為,風、火、痰、瘀是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要原因,其病機特點多為本虛標實,氣血失和,陰陽失調,病變在肝,其根在腎。本病遷延日久,諸因交錯,虛實夾雜,證候繁多,血瘀痰凝互見。由肝火上炎、肝陽上亢而化風內動,或氣血虧虛、清竅失養(yǎng),或肝腎虧虛、腦髓失養(yǎng),或痰濁化火上逆而致。表現為頭部持續(xù)性沉悶不適感,嚴重影響生活質量。

辨證分型

根據高血壓病的病因、病機、臟腑病位、標本虛實,王教授根據多年臨床經驗將高血壓病辨證分型為:肝火上炎型、肝陽上亢型、肝腎陰虛型、痰濁中阻型、陰虛風動型、血脈瘀阻型,具體患者不一定完全典型,兼有夾雜證者也不少,臨診需靈活掌握。具體證治如下:

1.肝火上炎型:頭暈,頭脹痛,面紅目赤,口苦脅痛,煩躁不寧,大便干結,小便黃赤,舌紅苔黃燥或黃膩,脈弦數有力。治宜清肝瀉火,方用龍膽瀉肝湯加減。

2.肝陽上亢型:頭暈微脹,頭痛時輕時重,口干口苦,急躁易怒,或頭熱足涼,頭重腳輕,舌紅,苔黃,脈弦細。治宜平肝潛陽,方用天麻鉤藤飲加減。

3.肝腎陰虛型:頭痛綿綿,腰酸膝軟,口咽干燥,五心煩熱,或健忘恍惚,舌質紅,無苔或少苔,脈弦細數。治宜補益肝腎,方用杞菊地黃丸加減。

4.痰濁中阻型:頭暈頭昏,頭重如裹,胸腹痞悶,食少欲吐,少食多眠,腹脹痞滿,苔厚膩,脈弦滑。治宜祛痰化濕,方用半夏白術天麻湯加減。

6.血脈瘀阻型:頭暈、頭痛經久不愈,固定不移,舌質紫黯或有瘀斑、瘀點,脈澀。治宜活血化瘀,血府逐瘀湯加減。

辨治特色

1.辨證為主,辨病與辨證相結合。

王教授在高血壓的診療中推崇中西醫(yī)結合融會貫通,特別重視中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合,宏觀辨證與微觀辨病相結合的理念,在辨證論治的基礎上,優(yōu)先選用那些經中藥藥理研究證明有降壓作用的中藥,提高中藥的降壓效果。按藥物的主治與功用分類,主要有:①平肝熄風類,如鉤藤、天麻、菊花、羅布麻、羚羊角等,可有效改善眩暈;②清熱瀉火類,如夏枯草、龍膽草、柴胡、蓮子心等,可緩減急躁易怒;③補益肝腎類,獨活、杜仲、桑寄生、巴戟天、懷牛膝等,能明顯減輕腰膝酸軟;④補益類,丹參、酸棗仁、五味子、柏子仁等,能改善心悸失眠;⑤化濕利水類,半夏、天竺黃、膽南星、萊菔子等,可有效控制嘔吐痰涎。在臨床辨證時,適當結合辨病和癥狀,加3～4味有降壓作用的藥物,降壓效果會提高,也會對癥狀的緩解有所促進。

2.注重中西醫(yī)互補。

王教授認為,中醫(yī)與西醫(yī)在高血壓病治療目標與原則方面是一致的。高血壓病的治療目標是通過降壓治療,最大限度地降低心腦血管病的病死率和致殘的危險性。根據臨床癥狀有無輕重,分別采用不同的治法。臨床癥狀明顯的,由于西藥對臨床癥狀的改善相對滯后,因此常以中藥治療為主緩解、消除癥狀。如有血壓高但臨床無癥狀,王教授則結合患者體質、脈象、舌象,以西藥降壓為主,適當加用中藥。結合中西藥藥理機制,從專病專藥入手,以提高中藥降壓效果。如痰濕中阻選用西藥利尿劑;陰虛陽亢或肝腎陰虛型選用血管緊張素抑制劑(ACEI);血脈瘀阻型選用鈣阻滯劑、擴血管藥;肝陽上亢可選用β-受體阻滯劑。具有利尿作用的中藥有防己、茯苓、車前子、澤瀉、益母草、桑白皮等;具有β-受體阻滯劑作用的中藥有葛根、佛手、淫羊藿;具有ACEI作用的有山楂、木賊草、白及、何首烏、紅花、膽南星、海金沙、牛膝、瓜蔞、降香等;具有鈣阻滯劑作用的有川芎、當歸、赤芍、丹參、牡丹皮、五味子、茵陳、前胡等。通過中西藥相互滲透,有機結合,常會提高降壓效果,較快緩解臨床癥狀,對于減少降壓西藥用量及不良反應都有作用。

3.善用藥對。

王教授臨證擅將性味相近、功用相似的中藥配伍使用,以增效減毒。王教授認為,在臨證中應結合病機,靈活辨證、通變方藥,單用或者孤立使用某些藥物難達其效,需配伍使用,以發(fā)揮應有的效果。常用對藥:天麻、鉤藤治肝陽上亢;知母、黃柏治陰虛火旺;梔子、豆豉治心煩不安;枸杞子、菊花治肝虛目澀;杜仲、懷牛膝治腰膝酸軟,臨證可隨證用之。

典型病例

患者,男,50歲,2009年6月12日就診?；颊咦栽V近1個月來經常頭暈,耳鳴如潮,頭昏沉,心胸煩悶,疲乏倦怠,測血壓150/90mmHg,舌暗,苔白膩,脈滑。王老診斷為眩暈(痰濁中阻)。治則:燥濕健脾,化痰通絡。方擬:半夏白術天麻湯加味。天麻10g,半夏10g,白術10g,茯苓 20g,陳皮10g,鉤藤 10g,豬苓 10g,澤瀉10g,生龍骨30g,生牡蠣 30g,菊花 10g,桂枝10g,甘草6g(水煎服,日1劑,7劑)。7劑后頭暈、耳鳴大減,查血壓140/90mmHg,繼服 6劑后痊愈,查血壓 130/80mmHg。

王老認為,高血壓眩暈者因升降失常、腦海失養(yǎng)故也。腦為髓海,賴陽氣精血濡養(yǎng)之,清升濁降,腦乃得養(yǎng)。若清不升,濁不降,腦海失養(yǎng),眩乃作。中醫(yī)有“無痰不作?！?痰濁中阻,阻遏清陽,清陽不升,濁氣不降反升,挾痰上擾清竅則頭暈目眩欲仆。故治療眩暈要祛痰化飲,平肝潛陽,升清降濁。王老常用半夏白術天麻湯、五苓散加鉤藤、生龍骨、生牡蠣、菊花。半夏白術天麻湯燥濕化痰;五苓散利水滲濕,溫陽化氣;鉤藤、生龍骨、生牡蠣、菊花平肝潛陽。該方含苓桂術甘湯、澤瀉湯。全方化痰利水,清陽升,濁陰降,使腦海得養(yǎng),眩暈乃止。