劉登云

近3年來，我們應用自體角膜緣聯合羊膜移植術治療角膜新生血管82例82眼，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇菏澤市牡丹區(qū)中醫(yī)醫(yī)院近3年來收治的角膜新生血管患者82例82眼，其中男44例，女38例；年齡12～76歲，平均45歲。農民64例，工人8例，學生6例，個體戶4例。致病原因：化學燒傷20 例，機械外傷14例，角膜炎癥24例，角膜手術24例。同期有46例角膜新生血管患者46眼用傳統方法治療，即用灼燒破壞新生血管后，點噻替哌眼藥水及抗生素眼水，涂消朦眼膏，口服維生素及魚肝油等，作為對照組。其中男29例，女17例；年齡15～78歲，平均47歲；農民30例，工人11例，學生5例。致病原因：化學燒傷14例，機械外傷11例，角膜炎癥10例，角膜手術11例。

1.2 臨床表現

患者原發(fā)角膜疾病化學燒傷、機械外傷、角膜炎或潰瘍等已痊愈，后自覺仍有視力障礙而復診時，發(fā)現有角膜瘢痕及新生血管增殖。輕型54眼，診斷標準為：新生血管距角膜緣3mm以內周邊部，小于一個角膜象限（即＜90°），或新生血管已達瞳孔區(qū)但小于1個象限（即＜45°）者；中型20眼，診斷標準為：新生血管侵及瞳孔區(qū)，但小于1個象限（即＜90°），或新生血管在距角膜緣3mm以內的周邊部，大于1個象限但小于2個象限（90°～180°）者；重型8眼，診斷標準為：較以上情況范圍更大的。

1.3 羊膜制備

選擇乙型肝炎表面抗原、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒陰性者的健康孕婦剖宮產術獲得的胎盤，于無菌生理鹽水中清洗干凈，置于含青霉素50U/L，鏈霉素50U/L及兩性霉素B 2.5mg/L的生理鹽水中浸泡10min，剝離羊膜，刮除殘余的絨毛組織，將羊膜貼附于已消毒的硝酸纖維膜上，粗糙面朝向硝酸纖維膜，羊膜上皮面向上。將修剪的羊膜紙片（3cm×4cm）置于含有青霉素10U/L，鏈霉素10U/L的DMEM/甘油液（1/1）培養(yǎng)基中，4℃冰箱中保存，則12h內作為新鮮羊膜直接使用。

1.4 手術方法

愛爾卡因表面麻醉，開瞼器固定雙瞼，局部結膜下注射2%利多卡因1mL，在新生血管起始區(qū)剪開球結膜，結膜下分離3mm。對于淺層角膜新生血管區(qū)，在顯微鏡下，用圓刀片輕輕刮除新生血管及周圍角膜瘢痕，向后至角鞏膜緣后1～2mm；對于較深的角膜新生血管，可用刀片分離板層角膜組織延伸至角鞏膜緣后1～2mm，必要時鞏膜灼燒止血。根據角膜緣缺損的大小，取同側或對側眼附帶寬0.5～1.0mm透明角膜的板層角膜緣移植片，角膜緣移植片比植床略小。用10/0尼龍線將移植片角膜緣上下兩側與植床角膜緣各縫一針，將移植片的結膜緣固定于表層鞏膜上。剪開的球結膜緣部游離，與角膜緣移植片的結膜側保留1～2mm的鞏膜暴露區(qū)。將備用羊膜用慶大霉素鹽水沖洗后，羊膜組織的粗糙面緊貼角膜創(chuàng)面，上皮面向上，平鋪于角膜缺損處，剪除多余部分，用10/0尼龍線間斷縫合固定于缺損邊緣，埋藏線結。外側緣可埋于角膜緣移植片之下，或與之縫合固定。結膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松2mg。結膜囊涂素高捷療和紅霉素眼膏，繃帶加壓包扎。

1.5 術后處理

術后常規(guī)加壓包扎3d，每天換藥，術后7d開放滴眼。術后常規(guī)滴用托百士眼水，典必殊眼水及貝復舒眼水，術后隨訪3～6個月。

2 結 果

術后1周內患者感覺異物感，流淚。角膜緣植片全部存活，1周內水腫，2周后水腫消退，植片變薄，血管充血良好，邊緣對合整齊。羊膜植片于早期輕微水腫，未見潰爛、溶解及吸收，周邊對合、愈合良好。8例于2周后植片開始脫落，11例患者移植的羊膜逐漸溶解，其余患者術后羊膜植片平伏，1～2周后羊膜由半透明逐漸變?yōu)橥该?。角膜?chuàng)面均于4周內全部愈合，熒光素染色（—）。隨訪3～6個月，6眼完全治愈，新生血管消失，角膜透明度明顯增加；顯效32例，角膜新生血管區(qū)明顯縮小，新生血管大部消失，殘余血管變細、變稀疏，色淡，甚至萎縮，角膜瘢痕明顯變薄，透明度增加；好轉35例，角膜新生血管變細變稀疏，角膜透明度不同程度增加；視力：＜0.1術前16例，術后2例；0.1～0.3術前54例，術后41例；＞0.3，術前12例，術后39例。

3 討 論

正常角膜無血管，病理狀態(tài)下，毛細血管會從角膜緣血管網侵入角膜。一般認為，毛細血管進入角膜周邊部1～2mm以上即為病態(tài)，或稱為角膜新生血管（CNV）。雖然新生血管對感染的消除，創(chuàng)傷的愈合，抑制免疫反應介導的角膜溶解等有一定作用，但其結構一般都很脆弱，易滲透，常由于出血滲出以及繼發(fā)的纖維化等導致失明。雖然血管化的角膜在一定程度上有抑制免疫的特性，但不能維持正常的前房相關免疫偏離（ACAID），使角膜移植排斥率升高[1]。

在美國眼科就診的患者中，約4.14%的患者發(fā)現有角膜新生血管[2]，引起角膜新生血管的主要原因有眼外傷、既往手術史、感染性和免疫性眼病、堿燒傷、配戴角膜接觸鏡等。現在，越來越多的人致力于研究角膜新生血管的發(fā)病機制和能阻止角膜新生血管形成的抑制劑。近年來，隨著藥理學研究和分子生物學研究的進展，一些有希望的抗血管形成的抑制劑已進入動物實驗和臨床試驗階段，如抑制血管內皮細胞增生的藥物，如奧曲肽、血管生成抑制素；抑制類二十烷酸合成的藥物，如環(huán)加氧酶抑制劑、環(huán)孢霉素A等。但從目前的研究成果來看，角膜新生血管的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，而且在不同原因引起的角膜新生血管中，其發(fā)生機制又各有差別。因此，現在并沒有統一有效的抑制角膜新生血管的臨床用藥[3]。一些研究者也探究角膜新生血管的外科治療，即采用不同的方法封閉血管，如氬激光、電凝、同位素治療，但對深層血管及粗大、密集吻和成網的新生血管效果較差，且對眼部其他組織造成損傷。有用角膜移植的，但因取材不便且排斥反應的問題，限制了臨床開展[4]。

鑒于近年來，國內外學者對羊膜在眼表疾病中作用的研究，及角膜新生血管來源與角膜緣血管網的病理基礎，我們用手術的方法清掃角膜新生血管區(qū)及局部相連的角膜緣，用自體角膜緣聯合羊膜移植的方法開展治療角膜新生血管的研究。

正常羊膜薄而透明，無血管及神經，自外向內分為5層：①上皮層與角膜上皮來源相同。②基底膜，全身最厚的基底膜。③致密層。④纖維母細胞層。⑤海綿層。后3層共同構成基質層，含豐富的膠原纖維，羊膜的抗原性很低，本身也可以看作免疫赦免組織，在移植后避免免疫排斥反應的發(fā)生[5]。羊膜移植在眼科領域已用于結膜修補，角膜潰瘍和翼狀胬肉等疾病的治療，及減輕青光眼術后濾過口粘連等，但未見報道羊膜移植治療角膜新生血管。羊膜具有以下特殊的生物學特征，均與治療角膜損傷，抑制新生血管形成有關：①羊膜具有很厚的基底膜及無血管的基質成分，可促進上皮細胞的遷移，加強基底的上皮細胞黏附及分化，其外觀透明，菲薄光滑、無血管，有利于術后視力的恢復及減少術后的免疫排斥反應；②羊膜具有抗原性低，促進上皮增生修復，促進炎性細胞凋亡，抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成等作用；③羊膜中含有多種蛋白酶抑制因子，可以抑制多種蛋白酶，從而促進纖維細胞的再生及膠原組織的再構造，從而促進角膜壞死組織的清除及組織愈合；④羊膜可產生多種生長因子，有利于細胞分化移行，增強上皮細胞黏附性，調節(jié)結膜上皮轉化為角膜型上皮細胞，并可作為支架組織部分代替角膜基質；⑤羊膜為生物膜，其含水量高，可吸收較多水分，滴眼液后，羊膜可吸收大量藥液再慢慢均勻地向角膜釋放，使藥物最大限度地發(fā)揮作用；⑥羊膜覆蓋于角膜病灶表面，猶如戴上了“藥物性繃帶接觸鏡”減輕了炎癥刺激，有利于角膜上皮的修復[6]。

我們用“嵌入法”羊膜移植，剪除適當大小的羊膜，上皮面向上與缺損部分的邊緣縫合固定。術后角膜上皮化需要1～3周。而“嵌入”的羊膜可在數月完全溶解吸收，但角膜基質厚度基本保持正常。而有些“嵌入”較淺的，角膜上皮在羊膜下進行修復，所以羊膜溶解較快，甚至脫落。

我們清掃角膜新生血管的同時，清除局部角膜緣，是考慮到該處角膜緣干細胞供給衰竭。通過角膜移植術，移植的干細胞增殖和移行獲得角膜型上皮修復，恢復了眼表面的完整性，有利于阻止新生血管入侵。此外角膜緣移植起到一種柵欄和屏障作用，術后不易留下瘢痕[7]。

通過對本組病例的治療觀察，輕型角膜新生血管，范圍小，侵襲角膜淺，手術操作簡單，恢復快，治療效果好。新生血管侵襲角膜較深的，不易完全祛除，術后不同程度復發(fā)。范圍較大的（超過90°即1個象限）不易一次手術完成，可考慮分期手術。但不論怎樣，每例手術患者都有很大程度的改善，即使有殘余角膜新生血管，也不同程度變細，色淡，基本萎縮。患者視力有明顯的提高。

雖然我們研究病理數量少，中、重型病例比例小，總的療效是比較滿意的。羊膜來源豐富，取材方便，移植手術簡單，對眼部創(chuàng)傷小，費用低，便于推廣應用。故角膜緣聯合羊膜移植為角膜新生血管的患者提供了一種有價值的治療新方法，值得進一步研究和探索。

[1]楊燕寧,童林利,刑怡橋,等.小鼠角膜堿燒傷行羊膜移植對MMP-9,TIMP-1在新生血管形成中的影響[J].眼科新進展,2006,26(7):499-503.

[2]Lee P,Wang CC,Adamis AP.Ocular neovascularization:an epidemiologic review[J].Surv Ophthalmof,1998,43(3):245.

[3]接英.角膜新生血管的治療進展[J].國外醫(yī)學眼科學分冊,2002,26(1):32-37.

[4]劉亞男,張志紅.角膜新生血管的治療進展[J].中國實用眼科雜志,2004,22(8):582-584.

[5]鄧世靖.羊膜在眼科領域應用的基礎及臨床研究進展[J].國外醫(yī)學眼科分冊,2002,26(6):344-348.

[6]李卉旭.氟康唑聯合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍[J].眼科新進展,2003,23(5):344-348.

[7]韓高安,梁納,陳悅玲.自體角膜緣聯合羊膜移植手術與聯合結膜移植術治療復發(fā)性冀狀胬肉比較[J].眼新進展,2003,23(3):200-201.