于香圣

脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折（Pilon骨折），又稱脛骨穹隆部骨折，大多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及關(guān)節(jié)面，常為高能量創(chuàng)傷所致，嚴(yán)重者可合并膝關(guān)節(jié)韌帶。半月板甚至血管神經(jīng)損傷，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷及腓骨骨折。骨折類型復(fù)雜，在治療上較為棘手。治療不當(dāng)造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。夏津縣人民醫(yī)院2001年4月至2004年9月手術(shù)治療56例單側(cè)脛骨Pilon骨折，進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56例，男性32例，女性24例；年齡17～58歲，平均39歲。閉合性30例，開放性骨折26例；右側(cè)29例，左側(cè)骨折27例，均為單側(cè)骨折。其中16例合并同側(cè)腓骨骨折，8例合并有其他部位傷。致傷原因：交通事故傷27例、打架致傷9例，跌倒摔傷4例，重物砸傷3例，高處墜落3例。均在受傷后6h～14d內(nèi)手術(shù)。根據(jù)Rurdi-Allgower分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型(脛骨遠(yuǎn)端裂紋骨折，關(guān)節(jié)面無移位)16例，Ⅱ型(關(guān)節(jié)面有移位，但關(guān)節(jié)面或干骺端上方無粉碎骨折) 18例，Ⅲ型(骨折累及脛骨關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)軟骨和干骺端粉碎)22例。其中合并前交叉韌帶損傷17例，后交叉韌帶損傷13例，伴半月板損傷9例，輕度軟組織損傷的27例，骨折周圍軟組織未出現(xiàn)張力性水皰，多為閉合性骨折；重度軟組織損傷的20例骨折周圍軟組織出現(xiàn)張力性水皰，多為開放性骨折。Ⅰ型骨折16例均為輕度軟組織損傷；Ⅱ型骨折有11例開放性骨折，有10例合并重度軟組織損傷；Ⅲ型骨折中有15例開放性骨折，有12例重度軟組織損傷。Ⅱ型骨折有6例伴腓骨骨折，Ⅲ型骨折有12例伴腓骨骨折。詳細(xì)系統(tǒng)的詢問病史及體檢，以及膝關(guān)節(jié)正側(cè)斜位X線片、膝關(guān)節(jié)CT片，必要時行MRI，詳細(xì)了解關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷，做出診斷

1.2 治療方法

患者入院后先拍X線片，了解踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及斜位情況。開放性骨折清創(chuàng)后行跟骨牽引，等皮膚軟組織腫脹消退再后行內(nèi)固定。腫脹較輕的閉合性骨折可行急診手術(shù)，局部腫脹明顯且伴有張力性水泡的閉合性骨折，先給予跟骨持續(xù)牽引，局部冷敷，必要時給予甘露醇等治療，等7～10d后皮膚軟組織腫脹消退再行內(nèi)固定手術(shù)。合并腓骨骨折者，均先行腓骨復(fù)位，然后復(fù)位脛骨骨折，整復(fù)內(nèi)、外、后踝3個骨折塊，恢復(fù)脛骨下關(guān)節(jié)面的解剖位置，本組病例全部采用手術(shù)治療，根據(jù)骨折及膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路23例，前內(nèi)側(cè)入路18例，正中入路13例，前外側(cè)入路加內(nèi)側(cè)入路2例，前內(nèi)側(cè)入路加外側(cè)入路2例，因脛骨前軟組織較少，不行皮下游離，而行骨膜下游離，游離切斷半月板脛骨韌帶向上翻起半月板，至半月板下進(jìn)入顯露骨折面直視下復(fù)位，根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折線的方向選用恰當(dāng)?shù)闹С咒摪骞潭ǎ梢杂糜萌~形鋼板、前外側(cè)解剖鋼板或前內(nèi)側(cè)解剖鋼板。矢狀位可選擇內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)鋼板，冠狀位可選擇前外側(cè)鋼板。本組采用三葉形鋼板36例，前外側(cè)鋼板16例，前內(nèi)側(cè)鋼板4例。11例術(shù)后輔助石膏托外固定6周，術(shù)中如半月板破碎嚴(yán)重，無法修補則切除塌陷骨折于平臺處縱形劈開，用骨膜剝離子或骨刀將塌陷的平臺撬起復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平滑，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，分層縫合。骨折比較穩(wěn)定者可以不用外固定，把患肢抬高15～30℃，術(shù)后10～15d開始踝關(guān)節(jié)可以做主動運動，拍片復(fù)查骨折愈合情況，一般6～10周患肢可以部分負(fù)重，10～24周可以單拐或棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

參照 Mazur標(biāo)準(zhǔn)評價[1]：①＞92分為優(yōu)，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；②87～92分為良好，踝關(guān)節(jié)輕度腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常人的3/4；③65～86分為可，活動時疼痛，活動度僅為正常人的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；④＜65分為差，行走或靜息痛，活動度僅為正常的人1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。本組32例均得到隨訪，隨訪時間 6～24個月，平均18個月。5例開放骨折切口邊緣壞死，表淺感染經(jīng)換藥后愈合，其余病例傷口均Ⅰ期愈合。采用Mazur膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良28例，可4例，差1例，總優(yōu)良率91.1%。術(shù)后并發(fā)癥包括開放性骨折3例傷口感染，經(jīng)過加強換藥、理療處理痊愈。創(chuàng)面延遲愈合 3例，不愈合1例。

3 討 論

脛骨Pilon骨折，常為高能量暴力所致，因為屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常累及脛骨近端，原則上必須解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，所以非手術(shù)治療僅適用于骨折移位不明顯，關(guān)節(jié)囊完整無明顯脫位，關(guān)節(jié)面正常，解剖結(jié)構(gòu)完整的嚴(yán)重粉碎性骨折以及全身狀況較差的患者和部分Ⅰ型骨折，對骨折移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷、骨折軸線對線不良、關(guān)節(jié)間隙改變＞2mm 者和Ⅱ、Ⅲ型骨折均應(yīng)積極采用手術(shù)治療。盡量使傷側(cè)腓骨恢復(fù)長度，使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，必要時骨缺損區(qū)植骨，以填充骨缺損，支撐關(guān)節(jié)面，用鋼板行堅強內(nèi)固定。在此基礎(chǔ)上我們手術(shù)操作盡量細(xì)致、輕柔，避免過多的剝離軟組織、保護軟組織，選擇適合的內(nèi)固定、早期活動、晚期負(fù)重等，促進(jìn)骨折愈合[2]。

術(shù)前完善影像學(xué)檢查，判斷骨折創(chuàng)傷機制和骨折類型，評估手術(shù)方法[3]。X線片包括正側(cè)位、斜位片，從不同角度了解脛骨骨折的大體相貌，CT橫斷面掃描結(jié)合三維重建技術(shù)了解骨折塊的大小、移位方向以及關(guān)節(jié)面的塌陷程度，正確判斷和處理軟組織損傷，不但要正確選擇手術(shù)方法及時機，還要重視軟組織損傷程度，因脛骨遠(yuǎn)端的軟組織很薄，皮下組織致密，如果踝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重腫脹明顯，手術(shù)會加重軟組織損傷和水腫。內(nèi)固定物的置入，也會加大切口的張力，如果勉強縫合，會造成切口皮膚壞死。若軟組織損傷輕，肢體腫脹輕微，可在傷后12h內(nèi)急診手術(shù)；創(chuàng)口小，軟組織損傷較輕的開放性骨折，可急診清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定治療；肢體腫脹嚴(yán)重且伴有張力性水泡者以及嚴(yán)重的開放性骨折，盡量保留有活力的組織，徹底清創(chuàng)、閉合創(chuàng)面，行跟骨牽引，抬高患肢，預(yù)防性使用抗生素，應(yīng)用甘露醇、β-七葉皂甙鈉等消腫藥物促進(jìn)腫脹消退，或局部物理治療，7～14d后待腫脹消退再行手術(shù)治療。本組30例閉合性骨折中14例在傷后12h內(nèi)行急診手術(shù)，16例先行跟骨牽引7～14d后再行內(nèi)固定，26例開放性骨折有5例急診清創(chuàng)、內(nèi)固定，2例行清創(chuàng)縫合、跟骨牽引8d后行內(nèi)固定治療。

術(shù)后早期練習(xí)關(guān)節(jié)被動活動，促進(jìn)肢體遠(yuǎn)端的血液和淋巴循環(huán)，消除肢體腫脹，改善關(guān)節(jié)功能，防止粘連和僵硬，增加軟骨的細(xì)胞營養(yǎng)代謝能力，刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織的愈合，從而促進(jìn)骨折康復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。提高治療效果。注意早期非負(fù)重性功能鍛，加強股四頭肌主動功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉活動要根據(jù)患者的疼痛及切口等情況進(jìn)行調(diào)整，禁止過早負(fù)重，以免造成關(guān)節(jié)面的再度塌陷，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

術(shù)后營養(yǎng)支持和加強傷口換藥，防止傷口感染，因脛骨周邊軟組織很薄、肌肉少，處于肢體的遠(yuǎn)端，血循環(huán)不豐富，切口易感染壞死。感染原因是骨折粉碎嚴(yán)重、手術(shù)剝離暴露廣泛、內(nèi)固定物的置入、微循環(huán)破壞，引起組織缺血、缺氧以及局部代謝產(chǎn)物蓄積，降低了局部抗感染能力，從而引發(fā)切口及深部組織感染。術(shù)中止血不徹底，形成血腫，引流不及時；部分骨折合并軟組織挫傷，術(shù)中未保護好；術(shù)中關(guān)節(jié)囊未修復(fù)或修復(fù)不徹底，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎?？刹捎每股爻掷m(xù)灌洗保留內(nèi)固定或在骨折愈合后，早期取出內(nèi)固定物，或局部清創(chuàng)換藥。

所以Pilon骨折手術(shù)治療要考慮骨折類型和軟組織損傷程度，選擇合適的手術(shù)方法和手術(shù)時機，選擇合適的內(nèi)固定材料，術(shù)后早鍛煉、晚負(fù)重，才能減少局部并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。

[1]盧世壁.骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書-骨折(下)[M].沈陽:遼寧科技出版社,2005:45-48.

[2]顧龍殿,何家文,吳良浩,等.雙側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3):186.

[3]俞光榮,汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價[J].中華骨科雜志,2007,7(2):149-154.