王曉輝 朱向陽 穆慶華 孟 濤 敖 勇

急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)是內(nèi)科急癥之一，起病急、重，病死率極高，常規(guī)內(nèi)科治療效果不佳，血液透析(hemodialysis，HD)濾過是治療ARF的有效手段，是各種腎臟替代性治療中發(fā)展最早、應(yīng)用最普遍的方法。人工腎是最成熟、最有效、最成功的人工器官。重慶市九龍坡區(qū)第三人民醫(yī)院自2009年4月至2010年4月共收治ARF患者24例進(jìn)行HD治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)將其治療效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24位患者，男14例，女10例；年齡18～72歲，平均年齡（46.1±19.3）歲，其中年齡在60歲以上的老年患者有5例。其中急性腎小管損傷5例；重癥胰腺炎3例，魚膽中毒5例，前列腺肥大1例，腎病綜合征1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，大面積燒傷4例，急性藥物中毒2例，擠壓綜合征1例，多囊腎并輸尿管梗阻1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

21例為少尿型ARF，3例為非少尿型ARF，少尿期1～5d 10例，5～10d 5例，10～15d 6例。透析前血尿素氮(BUN) 28.0～49.6mmol/L，平均為（38.8±10.8）mmol/L，血肌酐(Scr)381.6～1145.4 μmol/L，平均為（768±386.4）μmol/L，血清鉀4.2～6.6mmol/L，平均為（5.4 ±1.2）mmol/L，二氧化碳結(jié)合率(CO2CP)15～27mmol/ L，平均為（21±6）mmol/L。

1.3 治療方法

全部病例在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，控制感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的同時，均行HD治療，透析液為碳酸鹽透析液，流量為500mL/min；全身肝素化抗凝，首次劑量給2000U，以后每小時維持1200U；血管通路：選取橈動脈、足背動脈和股靜脈。導(dǎo)管使用美國產(chǎn)Quinton 單針雙腔多側(cè)孔管，血流量200mL/min。HD治療過程：一般先誘導(dǎo)透析2～5次，再改為每周透析3次，透析時間首次透析2～2.5h，第2次透析3h，3次后均為4h。本組病例最少透析2次，最多透析13次后進(jìn)入多尿期，平均6次腎功能明顯改善而停止透析，共計透析144次。

2 結(jié) 果

24例ARF患者經(jīng)HD后，大部分患者血尿素氮、血肌酐、血清鉀、酸中毒等癥狀得到明顯改善和糾正。22例患者度過少尿期后進(jìn)入多尿期，腎功能逐漸恢復(fù)正常，2例死亡患者皆合并多臟器功能衰竭(MSOF) ，病例病死率為8.33 %。

3 討 論

ARF是各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)急驟惡化，腎小球濾過率迅速下降至正常的50%，是臨床重癥之一，病死率高。可以出現(xiàn)血尿素氮及血肌酐迅速增高，患者可出現(xiàn)少尿甚至無尿，并可出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。而HD的優(yōu)點是既能通過彌散清除磷尿毒、肌酐等小分子物質(zhì)，又能有效地清除微球蛋白和其他一些大、中分子物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，減少并發(fā)癥，降低病死率。本組24例患者經(jīng)積極治療后治愈22例占91.7%，其少尿期均＞15d。死亡2例占8.33%，病死率比文獻(xiàn)報道的50%低，可能與本組危重病例少，早期透析有關(guān)。本組資料表明，對于ARF，首先應(yīng)診斷及時、透析準(zhǔn)時，及早充分的個體化HD，應(yīng)用藥物支持療法積極治療原發(fā)病對一些ARF能收到良好的效果。

早期ARF一旦明確診斷，一般主張早期預(yù)防性HD，HD的適應(yīng)證為少尿或無尿2d或2d以上者，有尿毒血癥癥狀的患者，血肌酐≥442μmmol/L，血鉀≥6.5mmol/L及伴有嚴(yán)重的酸中毒、腦水腫、肺水腫等癥狀者，就盡早行HD治療，減少臨床的病死率。本組死亡2例，由于原發(fā)病難于控制，合并多臟器功能衰竭，對于此類患者應(yīng)積極控制原發(fā)病，加強抗感染，不宜搬動患者，可行床邊透析，如心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定時，或伴有休克情況時應(yīng)采用碳酸氫鹽透析，或改用腹膜透析等，有利于提高ARF搶救成功率。

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，HD患者治療的目的，不只是為了延長患者的生命，更重要的是提高患者的生存質(zhì)量[2]。ARF的患者往往病情危重，擔(dān)心疾病的愈后，同時對HD治療不了解，存在恐懼、焦慮的情緒，因此我們進(jìn)行的健康指導(dǎo)方法是采用一對一的個性化教育方法，以口頭講解與文字描述相結(jié)合，示教與指導(dǎo)相結(jié)合，提問與講解相結(jié)合。讓患者知道疾病發(fā)生的原因，不食用對腎臟有害的食物（如毒茹、魚膽等），不濫服用損傷腎臟的藥物，飲食上要注意在少尿期限制水的攝入，多尿期攝入足夠的水量。近年來，通過HD治療可使終末期腎功能衰竭患者生命得到延長，并有一定的生活質(zhì)量。確保HD醫(yī)療安全、提高HD醫(yī)療質(zhì)量，是HD從業(yè)人員和管理人員所面臨的一項重要任務(wù)[3]。因此，對ARF應(yīng)強調(diào)預(yù)防為主，只要ARF診斷一旦成立，就應(yīng)在ARF未出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行HD，可及時清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有利于維持細(xì)胞生理功能，縮短腎功能恢復(fù)時間，及時發(fā)現(xiàn)并處理誘發(fā)ARF的潛在危險及并發(fā)癥，及早預(yù)防MODS，以減少ARF的病死率。

[1]王力容,李建東.腹膜透析搶救多臟器功能衰竭1例[J].中華腎臟病雜志,1991,7(9):197.

[2]夏舒芳. 82例維持性血液透析患者的健康指導(dǎo)[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(2) : 315-316.

[3]張偉明,錢家麒.血液透析治療的規(guī)范化管理與思考[J].中國血液凈化,2008,7(7) : 403 - 405.