鄒鵬 龔正

(中國醫(yī)科大學(xué)七年制91期5班 遼寧 沈陽 110004)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

鄒鵬 龔正

(中國醫(yī)科大學(xué)七年制91期5班 遼寧 沈陽 110004)

與開腹膽囊切除術(shù)相比,常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)具備既微創(chuàng)又美容的特點,但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和患者對手術(shù)要求的提高,外科醫(yī)生必須得考慮怎樣才能使手術(shù)更加微創(chuàng)更加美容,甚至向著無疤痕手術(shù)的方向發(fā)展。TUSPLC技術(shù),即經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù),就是目前無疤痕手術(shù)的熱點之一。本文回顧和分析近年來的相關(guān)文獻(xiàn),對經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)狀作一綜述。

經(jīng)臍 單孔 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy,TUSPLC)目前尚處于探索階段,但已成為無疤痕手術(shù)方式的新熱點之一。

1 TUSPLC的發(fā)展歷史

朱江帆等[1]報道經(jīng)右肋下微型抓鉗輔助臍部雙套管完成了首例“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。2007年5月Podolsky等[2]完成了首例TUSPLC。2008年5月張忠濤等[3]成功完成了國內(nèi)首例TUSPLC。

2 TUSPLC的適應(yīng)證和禁忌證

TUSPLC目前處于發(fā)展初期,并且考慮手術(shù)安全性及成功率等原因,所以對手術(shù)對象的篩選比常規(guī)LC更嚴(yán)格。適應(yīng)證包括:(1)身高體重指數(shù)(body mass index,BMI)不宜過高,目前最大數(shù)量病例的報道中平均BMI為25.2kg/m2,最大為36kg/m2,最小為20kg/m2[4];(2)年齡不宜過大,國內(nèi)報道的首例TUSPLC患者年齡為25歲[3],目前最大數(shù)量病例的報道中平均年齡為39歲(23～67歲);(3)膽囊良性病變;(4)全麻適應(yīng)人群。禁忌證[4]:(1)膽囊炎、腹膜炎、上腹部手術(shù)史等誘發(fā)腹部粘連嚴(yán)重;(2)肝硬化、心腦血管疾病患者;但也有對BMI超過35或急性膽囊炎患者成功實施手術(shù)的報道[5]。

3 TUSPLC的手術(shù)過程

手術(shù)操作過程如下:(1)患者全麻后取常規(guī)LC體位,取臍上緣弧形小切口約2cm,建立氣腹;(2)切口正中穿刺10mmtrocar,進鏡觀察,其兩旁稍上方置入2個5mmtrocar,各進改良后的膽囊固定鉗及電鉤;(3)處理膽囊動脈:常規(guī)解剖膽囊三角、游離出膽囊管及膽囊動脈后[6],用鈦夾鉗夾閉膽囊動脈;(4)處理膽囊管:拔出5mm電鉤換為腹腔鏡,拔出10mm腹腔鏡換為直角鈦夾鉗,妥善夾閉膽囊管,撥出鈦夾鉗換為剪刀,剪斷膽囊管;(5)取出膽囊:探查膽囊三角、膽囊床及腹腔無異常,自10mmtrocar處進入膽囊抓鉗,膽囊自臍部切口完整取出;(6)重建臍部瘢痕,符合美容要求。

4 TUSPLC的優(yōu)點

4.1 更加微創(chuàng)更加美容

TUSPLC只需一個與常規(guī)LC孔徑大小相當(dāng)?shù)拇┐炭?避免了其它穿刺口對腹壁肌肉的穿透傷,從而進一步減少術(shù)后傷口疼痛。隨著術(shù)中配合的熟練及器械的改進,對患者的負(fù)損傷更小,較常規(guī)LC更加微創(chuàng)。同時借助于臍部自然疤痕的生理特性,可有效隱藏手術(shù)疤痕,從而達(dá)到視覺上的無疤痕效果[7]。

4.2 術(shù)中可中轉(zhuǎn)為“兩孔法”、常規(guī)LC或開腹

對于相對禁忌證的患者可先試用單孔法,若術(shù)中解剖不清、操作困難或出現(xiàn)負(fù)損傷時應(yīng)立即中轉(zhuǎn)其它類型的術(shù)式,如在原來單孔的基礎(chǔ)上增加右鎖骨中線肋緣下穿刺微型抓鉗即轉(zhuǎn)為“兩孔法”LC,也可把原來的單孔作為探視孔,在腹壁增加兩個操作孔即轉(zhuǎn)為常規(guī)LC,如必須轉(zhuǎn)為開腹,則可用臍孔作為探視來決定開腹切口的大小,位置。對于術(shù)中究竟轉(zhuǎn)為那種術(shù)式,與患者的一般情況、病程長短、膽囊周圍解剖條件甚至體型、身高有關(guān),但可以肯定的是若TUSPLC失敗后,對即將要執(zhí)行的術(shù)式毫無影響。

5 TUSPLC存在的問題及解決方案

5.1 器械的改進

所有器械經(jīng)單孔進入腹腔,造成腹腔外器械擁擠和腹腔內(nèi)器械遮擋,從而影響膽囊的牽拉和術(shù)野的顯露,并且鏡頭與手術(shù)器械幾乎在同一條直線上,使術(shù)者對距離和深度的判斷更為困難,尤其在處理膽囊動脈和膽囊管時,難以判斷是否夾全,所以把常規(guī)鏡頭換為可改變光源方向的電子腹腔鏡,電鉤換為裸露部延長的弧形電鉤,鈦夾鉗換為直角鈦夾鉗,這樣可有效利用腹腔內(nèi)空間,增加手術(shù)術(shù)野。張光永等[8]報道用一次性無菌手套代替多操作孔的穿刺套管,這樣不但可以解決器械擁擠的問題,而且還可避免術(shù)中漏氣,手術(shù)費用也大大降低。

5.2 技術(shù)的提高

器械限制了技術(shù)的提高。在解剖膽囊三角過程中,前三角由于肝臟臟面遮擋往往顯露不滿意,再加上手術(shù)器械擁擠和組織器官的密集,此過程一直是TUSPLC成敗的關(guān)鍵。朱江帆等[1]報道從膽囊兩側(cè)游離至膽囊底,向上牽引膽囊底,先從后三角入路游離膽囊管,再在前三角內(nèi)找到膽囊動脈,游離后用5mm鈦夾鉗夾閉。注意其解剖變異,避免損傷后出血。在直視膽囊管、肝總管、膽總管的前提下,若膽囊管較細(xì)亦可同時用5mm鈦夾鉗夾閉之,若不能夾閉,則再從5mmtrocar進入鏡頭,從10mmtrocar進入直角鈦夾鉗,距肝總管0.5cm處夾閉。若術(shù)中粘連過于嚴(yán)重并且中轉(zhuǎn)其它術(shù)式也毫無意義時,可行膽囊部分切除術(shù),這種姑息手術(shù)是將膽囊壁剖開,吸引器吸凈膽汁,電灼處理殘留的膽囊粘膜和膽囊床。考慮手術(shù)的安全性,通常也會采用順逆結(jié)合法摘除膽囊[9]。

5.3 患者的篩選

肥胖的患者腹壁較厚,限制了操作孔的自由度,不宜行此術(shù)。身高過高的患者臍部遠(yuǎn)離上腹部,進入器械較深不利操作。對于同一患者,采用TUSPLC要比其它術(shù)式困難,并且術(shù)者對新興的TUSPLC經(jīng)驗不足、操作熟練度欠佳,所以必須得嚴(yán)格篩選患者,否則會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多,如術(shù)中出血、腹腔感染及膽管損傷。隨著手術(shù)技術(shù)的提高,手術(shù)適應(yīng)證可逐步放寬。

6 結(jié)語

常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已替代開腹膽囊切除術(shù),可以說是微創(chuàng)外科手術(shù)史上第一次質(zhì)的飛躍。雖然經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)確實存在操作困難,篩選患者過于嚴(yán)格等問題,但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的積累,我們有理由相信經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)將會成為微創(chuàng)外科手術(shù)史上第二次質(zhì)的飛躍。

[1]朱江帆,胡海,馬穎璋,等.用改良的器械實現(xiàn)腹壁無可見瘢痕的經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1):56～58.

[2]Podolsky ER,Curcillo II PG,Rottman SJ,et al.Single port access(SPA) surgery-initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc,2008,22(Suppl):172.

[3]張忠濤,韓威,李建設(shè),等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):314.

[4]Rao PP,Bhagwat SM,Rane A,et al.The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy:a pilot study of 20 cases [J].HPB(Oxford),2008,10(5):336～340.

[5]Tacchino R,Greco F,Matera D.Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar[J].Surg Endosc,2009,23(4):896～899.

[6]周新華,李宏,陸才德,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷的經(jīng)驗(附2694例報告)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003，10(5):499～500.

[7]鄭民華,張卓.腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(1):33～34.

[8]張光永,胡三元,李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):18～20.

[9]劉永安,李軍,徐少華.復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的操作技巧[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(3):207～208.

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