胡 巧

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021）

聲帶和室?guī)呛韮?nèi)的重要結(jié)構(gòu)，具有發(fā)音和呼吸等重要功能。聲帶和室?guī)У牟∽?，尤其是惡性腫瘤將嚴(yán)重影響患者的生活。臨床體格檢查、電子喉鏡及活檢等為聲帶和室?guī)Р∽兊脑\斷、術(shù)前評價提供了重要信息，但對聲帶和室?guī)У膼盒圆∽儯ㄈ缏晭О┫蛏顚拥慕?、喉外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況卻無法進行精確的評估。目前臨床主要采用CT、MRI等影像學(xué)檢查方法，大大提高了喉癌分型、分期的準(zhǔn)確度[1-3]，但CT、MRI價格昂貴，使其應(yīng)用相對受限。而超聲檢查具有操作簡便無創(chuàng)、實時動態(tài)、價格低廉等優(yōu)點，高頻探頭近場干擾小，具有較高的圖像分辨率。內(nèi)鏡超聲和三維成像技術(shù)等超聲新技術(shù)的發(fā)展和運用，使超聲逐步在聲帶和室?guī)Р∽兊脑\斷和治療中發(fā)揮重要作用，可為臨床提供一種新的有效的檢查手段[4-6]。

1 聲帶和室?guī)У慕馄?、生理功能及正常超聲表現(xiàn)

1.1 聲帶和室?guī)У慕馄?/h3>

聲帶和室?guī)Ь挥诤砬?。聲帶由聲韌帶、聲帶肌及其周圍的黏膜組成，左右各一，前端位于甲狀軟骨板交角的內(nèi)面，后端附于杓狀軟骨的聲帶突，兩側(cè)聲帶之間的裂隙稱聲門，為喉最狹窄處。室?guī)б喾Q假聲帶，位于聲帶上方，與聲帶平行，由室韌帶、黏膜、喉腺及少量肌纖維組成，前端起于甲狀軟骨板交角內(nèi)面，后端止于杓狀軟骨前面。聲帶和室?guī)舷孪鄬?，將喉腔分?部分，從上向下依次為聲門上區(qū)、聲門區(qū)及聲門下區(qū)。

1.2 聲帶和室?guī)У纳砉δ?/h3>

呼吸功能：喉是發(fā)聲器官，又是呼吸道的門戶[7]。喉的呼吸功能主要是通過聲帶的運動調(diào)節(jié)聲門的大小來完成的。

發(fā)聲功能：正常人在發(fā)聲時，先吸入空氣，然后將聲帶內(nèi)收、拉緊，并控制呼氣。自肺部呼出的氣流沖擊靠攏的聲帶使之振動即發(fā)出聲音。當(dāng)聲帶發(fā)生病變時，可影響聲帶的運動和振動，從而使發(fā)聲異常。

保護功能：聲帶和室?guī)?、喉的杓會厭襞，類似瓣狀組織，具有括約肌作用，能發(fā)揮保護下呼吸道的功能。室?guī)У闹饕δ転樵黾有厍粌?nèi)壓力，幫助完成咳嗽及噴嚏、大小便、分娩等動作。

吞咽及屏氣功能：吞咽時，喉頭上升，聲帶拉緊，聲門緊閉，喉入口關(guān)閉，呼吸受抑制，咽及食管入口開放。通過關(guān)閉聲門，可提高腹腔和胸腔的壓力來完成咳嗽、嘔吐和上肢用力等動作。

1.3 聲帶和室?guī)У恼３暠憩F(xiàn)

1987年Raghavendra等[8]通過對正常喉部的聲像圖研究，發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨可以做為聲帶檢查的良好聲窗，室?guī)г诼曄駡D上表現(xiàn)為高回聲，聲帶表現(xiàn)為低回聲，并實時地觀察聲帶和室?guī)г诤粑^程中的對稱性運動。2000年Zappia等[9]通過研究正常成人喉部形態(tài)和功能的聲像圖表現(xiàn)，對聲帶各徑線的超聲測值進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)歌劇演員的聲帶長度明顯不同于普通人，且男低音演員的聲帶長度明顯較男高音演員長；近年來，國內(nèi)周軍等[5]應(yīng)用三維超聲觀察喉部結(jié)構(gòu)指出室?guī)г谌S超聲圖像上略呈弧形凹面向下的條狀稍強回聲，聲帶略呈弧形凹面向上的條狀低回聲。表明超聲在喉部的應(yīng)用研究中日趨成熟，超聲可能成為聲帶和室?guī)Р∽儥z查的有效手段。

2 聲帶和室?guī)У牧夹圆∽兗俺暠憩F(xiàn)

聲帶的良性病變包括聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫、血管瘤、聲帶肥厚、白斑、聲帶麻痹等，室?guī)У牧夹圆∽冎饕侵甘規(guī)Х屎瘛?/p>

聲帶良性病變最常見的是聲帶息肉和聲帶小結(jié)。其主要癥狀均表現(xiàn)為不同程度的聲嘶。均好發(fā)于聲帶游離緣的前中1/3交界處，聲帶小結(jié)多呈左右對稱分布，聲帶息肉單發(fā)多見[10]。聲帶息肉或小結(jié)在聲像圖上表現(xiàn)為稍強或低回聲，邊緣較為清晰，多數(shù)內(nèi)部回聲均勻，聲帶活動正常，發(fā)音時聲帶閉合欠佳。聲帶息肉體積較大，直徑多在3mm以上，基底較窄，可見以細蒂與聲帶相連。聲帶小結(jié)一般體積較小，直徑一般小于2mm，基底部相對較寬。聲帶囊腫超聲表現(xiàn)為無回聲或低回聲、邊緣光滑、后壁回聲增強。Youssefzadeh等[11]認(rèn)為在甲狀軟骨未完全骨化的情況下，超聲對喉囊腫診斷的符合率為100%，郭玉峰等[12]亦報道彩超對聲帶息肉的檢出率為100%。超聲能較清晰顯示喉部良性病變的大小、部位、內(nèi)部回聲和血流情況、病變范圍及其與聲帶邊緣的關(guān)系。

聲帶麻痹是指喉的運動神經(jīng)受損引起的聲帶運動障礙。一側(cè)聲帶麻痹主要引起聲音嘶啞，而雙側(cè)聲帶麻痹的癥狀就以呼吸困難為主。超聲能實時、動態(tài)觀察聲帶的運動，有學(xué)者提出應(yīng)用彩色多普勒可以定量分析聲帶振動的幅度和頻率等情況[13]，可彌補CT和MRI靜態(tài)掃描的缺陷，超聲在這類疾病診斷中的價值需要臨床更廣泛的重視。

聲帶肥厚和室?guī)Х屎竦陌l(fā)病機制大致相同。聲帶肥厚是慢性肥厚性喉炎的主要病理改變，常因發(fā)聲不當(dāng)、用嗓過度所致。室?guī)Х屎褚喽嘁娪诼晿费輪T和濫用嗓音者，可伴有室?guī)Х磻?yīng)性肥厚性炎癥[10]。2000年，Zappia等[9]曾對正常成人聲帶各徑線的超聲測值進行了統(tǒng)計，指出正常男性聲帶長約20～23mm，女性約16～28mm，厚約2～10mm，為臨床診斷這類疾病提供了幫助，但目前臨床尚缺乏室?guī)Ц鲄?shù)的量化指標(biāo)。

3 聲帶和室?guī)У膼盒圆∽兗俺暠憩F(xiàn)

聲帶和室?guī)У膼盒圆∽兘^大部分為喉癌，發(fā)生于聲帶的喉癌即聲門型癌。室?guī)挥诼曢T上區(qū)，發(fā)生于室?guī)У暮戆俾曢T上區(qū)癌，超聲對喉癌的研究較多也較全面。喉癌的主要聲像圖表現(xiàn)：喉腔內(nèi)實質(zhì)性低回聲團或稍高回聲團，周圍可見伴聲尾的氣體強回聲，團塊邊界清或不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。聲門型癌因原發(fā)于聲帶，可出現(xiàn)聲門裂向健側(cè)偏移，病變側(cè)聲帶活動度差或固定等表現(xiàn)。Loveday等[14]研究認(rèn)為超聲能清晰顯示進展期喉癌的位置、大小等，并能清楚反映腫瘤的喉外浸潤情況。國內(nèi)駱峰等[15-16]的研究表明，超聲對聲門區(qū)腫塊的檢出能力及腫塊對甲狀軟骨侵犯的判斷優(yōu)于CT。Arens等[6，17]將高頻超聲與喉鏡結(jié)合大大提高了喉癌的檢出率，特別是對一些直徑較小的腫塊、腫塊的深部浸潤情況及對聲帶前聯(lián)合和會厭前間隙的侵犯情況顯示更清晰，能為術(shù)前提供更加精確的腫瘤分期。周軍等[5]運用三維重建技術(shù)研究得出三維超聲對腫瘤的毗鄰關(guān)系能提供更多的信息。充分說明超聲能為臨床提供喉癌腫瘤分期等重要參考信息。

雖然喉癌的二維超聲表現(xiàn)相似，但因聲帶和室?guī)У牧馨鸵魈攸c不同，聲門型喉癌和聲門上區(qū)喉癌的轉(zhuǎn)移方式亦有所不同。聲帶幾乎沒有淋巴組織，故聲帶癌的轉(zhuǎn)移率極低。而室?guī)У牧馨鸵髯顬樨S富，腫塊易早期轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸深上淋巴結(jié)。超聲診斷淋巴結(jié)腫大的敏感性非常高，但判斷腫大淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為淋巴結(jié)縱橫比小于2、包膜不完整、內(nèi)部回聲不均勻出現(xiàn)低回聲或無回聲區(qū)、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失或偏心、彩色多普勒示淋巴結(jié)內(nèi)部或（及）周邊出現(xiàn)雜亂分布的血流，提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能性大。有文獻報道[5]腫瘤血管指數(shù)與喉癌病理學(xué)N分期之間呈線性正相關(guān)，血管指數(shù)有可能成為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子之一，但有待更進一步的深入研究。

4 超聲在喉部應(yīng)用的局限性

超聲雖可檢出大部分聲帶和室?guī)У恼嘉恍圆∽儯珜τ谖⑿〔∽兊臋z出以及在鑒別腫塊的良惡性方面與其他影像學(xué)檢查方法一樣尚存不足。對微小病變檢出率的提高有賴于儀器分辨率的提高。對于良惡性腫塊的鑒別，以往普遍認(rèn)為腫塊邊界清楚、表面光滑、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻、CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)無明顯血流信號、少有頸部淋巴結(jié)腫大者可作為良性病變的參考指標(biāo)。近來有研究發(fā)現(xiàn)一些聲像圖特性在良惡性病變鑒別診斷中還是相當(dāng)有用的[15]。如喉癌和聲帶乳頭狀增生都表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、回聲不均勻，但由于乳頭狀增生表面的乳頭狀突起之間的間隙為氣體填充，因此在聲像圖上可觀察到腫塊內(nèi)部有氣體強回聲。

甲狀軟骨的骨化、喉腔內(nèi)存在氣體強反射回聲，使得傳統(tǒng)普遍認(rèn)為超聲不適用于喉部檢查，從而限制了超聲的應(yīng)用和發(fā)展。2007年，Bozzato等[18]通過對101例患者分別行超聲檢查及喉鏡檢查對照研究，觀察甲狀軟骨骨化對喉部超聲成像的影響，發(fā)現(xiàn)絕大部分喉部病變均能通過超聲發(fā)現(xiàn)，盡管部分患者甲狀軟骨存在不同程度的骨化。國內(nèi)亦有部分學(xué)者認(rèn)為對于甲狀軟骨骨化嚴(yán)重的患者，采用斜冠狀切面改變聲束方向或借助環(huán)甲韌帶作聲窗以避開骨化部位可使腫塊的檢出率得到提高。

綜上所述，超聲可為聲帶和室?guī)Р∽兊脑\斷提供重要的參考信息，具有重要的臨床價值。隨著超聲新技術(shù)的不斷發(fā)展和儀器分辨率的不斷提高，超聲將在喉部疾病的診斷中發(fā)揮越來越大的作用。

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